QL利尿研究进展.pptVIP

* 见幻灯片 * * 结束语 芪苈强心利尿机制研究 目录 利尿剂分类 利尿剂在心衰治疗地位评价 利尿剂临床应用之风险 芪苈强心利尿机理与优势 常用利尿剂种类 作用于肾小管髓襻利尿剂：速尿、丁尿胺 增加钠排泄可达钠滤过负荷的20%-25%，且能增加游离水的清除。除肾功能严重受损（肌酐清除率5ml/min）者外，一般均能保持其利尿效果。 作用于远曲肾小管的噻嗪类：氯噻嗪和氯噻酮 增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%-10%，使游离水的排泄趋于减少，肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时失效。 保钾利尿剂如螺旋内酯、氨苯蝶啶等。 心衰指南各阶段治疗方案的概要利尿—心衰治疗措施的重要环节 Revised August 2005 from Jessup M, Brozena S. NEJM 2003;348:2003 阶段A 高危无 心衰 症状 阶段B 有结构性心脏病，无心衰 症状 阶段C 有结构性心脏病，既往或 目前有 心衰症状 阶段D 顽固性心衰症状，需要特殊干预 临终关怀 VAD治疗 正性肌力药，奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿 所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？. ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB 治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB 减少危险因素，患者和家庭宣教 利尿剂在心衰治疗地位评价 利尿剂是治疗心衰的基石药物 是水钠潴留心衰治疗的第一步 是标准治疗中必不可少的组成部分 合理应用利尿剂是其它药物（ACE抑制剂、 ? 阻滞剂）治疗成功的关键 利尿剂治疗风险 电解质紊乱：低钠、低钾、低镁； 神经内分泌激活：（肾素-血管紧张素-醛固酮）RAAS激活，加重心衰； 容易引起利尿剂抵抗； 高尿酸血症、痛风。 困惑1：慢性心衰患者多数伴有肾功能不全，噻嗪类利尿剂应用失效，临床如何解决？ 困惑2：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。如何应对？ 困惑3：出现利尿剂抵抗时如何解决？ （当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂的剂量，最终则再大的剂量也无反应）。指南中建议速尿静滴(40mg IV,继以10～40mg/h)或与多巴胺/多巴酚丁胺合用，而正性肌力药物药物：包括β肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农，循证医学证实（?PROMISE试验和PRIMEⅡ试验）显著增加死亡率而提前终止。 利尿剂在心衰治疗中面临的困惑？ 芪苈强心利尿机理与优势 既有利尿作用同时兼具其它作用机制，既不会造成肾脏损害又对心衰预后有利！ 君药 黄芪、附子 臣药 人参 络虚通补 佐药 陈皮 流畅气机 使药桂枝辛温通络，温阳化气 抑制心室重构，改善心脏功能 心慌气短、不能平卧、尿少水肿诸症自消 臣药 丹参 和血活血 佐药 红花 活血化瘀 臣药 葶苈子 泻肺逐水 佐药 泽泻香加皮 利水消肿 玉竹 养阴以防利水伤正 活 血 通 络 利 水 消 肿 益气 温阳 芪苈强心胶囊组方分析 组方配伍凸显利尿优势 黄芪：益气、利尿消肿. 泽泻：《本草正义》：最善渗泄水道，专能通行小便。 香加皮：利水消肿 葶苈子：本草十剂：…盖葶苈之苦寒，气味俱厚，不减大黄，又性过于诸药，以泄阳分肺中之闭，亦能泄大便， …。 玉竹：养阴以防利水过度伤正 芪苈强心利水前后分消，其途径有二：小便和肠道； 玉竹一味养阴以防利水过度伤正， 配伍严谨。 利尿作用－明显增加尿量，减少尿渗量， 减少血管加压素(AVP) 与模型组比较，芪苈强心各剂量组大鼠尿量显著增加，尿渗量显著减少（P ＜0.01） 尿量 尿渗量 南方医科大学附属南方医院许顶立教授 与速尿对照 △☆ △☆ #☆ 与模型组、速尿组比较，芪苈强心各剂量组AVP浓度显著降低（P ＜0.05， P ＜0.01 ） 血浆血管加压素（AVP）浓度 邬真力等.疑难病杂志，2011,10(2):120-122. 降低肾脏水通道蛋白2（AQP2）的表达 　 肾脏