胸部损伤研究生秋版.ppt

胸部创伤 胸部骨骼- 闭合性损伤 开放性损伤 1、肋骨骨折 2、损伤性窒息 3、胸暴震伤： 1、穿入伤： 2、贯通伤： 病因： 1、直接暴力 2、间接暴力 3、病理骨折 连枷胸的病理生理 多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。 四、：  肺组织破裂、肺压缩 少量气胸： 肺压缩＜30%，密切观察 中-大量气胸：胸穿或引流后，肺裂口自动封闭  患侧肺受压萎缩 健侧呼吸时受压 残气对流 纵隔摆动 体液丧失 感染 张力性气胸 较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散 病理生理学 显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷 胸廓饱满、皮下气肿、叩诊鼓音，呼吸音消失 胸片、胸穿协助诊断 结 果 若心包创口足够大，血液流向胸腔，主要表现为急性失血性休克，并迅速致死。 如心包创口不足以引流心包腔积血，则出现急性心包填塞症状，表现颈静脉扩张、心音遥远低沉、低血压，即Beck三联征，病人常有胸闷，心前区疼痛、呼吸困难、发绀、晕厥甚至昏迷。 主动脉损伤 1.保持呼吸道通畅 2.补充血容量，纠正休克 气胸的应急处理 开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。 张力性气胸危及生命，先用粗针头穿刺胸腔减压，变张力性为开放性。 心脏填塞的应急处理 心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。一旦诊断明确，立即送医院手术治疗。 多根肋骨多处骨折致胸壁软化者，可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。 1．一般治疗 抗休克、抗感染、止血、镇痛及对症支持治疗外，教育病人作有效的呼吸运动，防止肺不张和肺部感染。 2. 胸壁创口：对于穿透性损伤，胸壁创口不能仅作简单缝合，应顺着伤道作仔细的探查，以免漏诊重要脏器损伤，尤其左胸壁创口。 3.骨折 单根肋骨骨折无需特殊处理，一般予以胸带周定,疼痛明显者可用肋间神经阻滞止痛。 多根肋骨多处骨折，胸壁软化者，可采用局部加压包扎、胸壁牵引外固定或手术进行肋骨骨折复位固定。 5.心脏大血管损伤：诊断一经明确，应争分夺秒进行手术。单纯心肌挫伤主要是 卧床休息、给氧和对症处理。 1．胸腔内有活动性出血需手术止血； 2．心脏大血管损伤破裂，或心脏填塞穿刺无效者； 3．其他方法难以控制的气胸需手术处理者： 4.食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤性膈疝; 5．胸内有较大的异物存留； 6．胸腹联合伤； 7．胸壁有大块缺损。 一病例 患者男性，54岁，胸闷不适加重5天，既往5天前被人打伤左胸,左侧呼吸音低 CT片可见：双肺纹理增多，右上肺有一结节影；左侧胸腔内可见充气扩大到肠管影像，左肺压缩推移向上，心影略向右侧推移。诊断考虑为：1，左侧创伤性膈疝；2，矽肺； 左胸7肋间入胸，发现左膈肌中心腱变薄，透亮，疝囊完整，有血管分布。疝环中间约6.0cm*5.0cm缺损，胃体大部分疝入胸腔，脾脏及部分脾曲的结肠亦疝入胸腔，疝环无卡压，左下肺膈肌面明显上凸，上肺叶同胸膜顶部膜状粘连，斜裂粘连为膜状。术时：剪开疝囊，切除多余疝囊，将边缘间断缝合，再距离疝环0.5cm处环形间断缝合24针予以涤纶布加盖膈肌中心腱 。保持膈肌中心部分无张力。 纠正反常呼吸 急诊室处理 无明显移位的胸骨骨折无需特别处理， 移位明显者应在病情稳定后尽早行骨折复位固定 闭合性气胸少量(30%)可自行吸收 中等量以上气胸可先行胸腔穿刺抽气抽气不尽、或合并血胸者，可在局麻下行胸腔闭式引流 单纯气胸经锁骨中线第2肋间 引流24～48小时后复查胸片，如肺已复张，漏气已停止24小时可拔除引流管。如未复张，则需开胸修复肺损伤 部位 血气胸宜经腋中线第5肋间 液胸宜经腋中、后线6-8肋间 开放性气胸 张力性气胸 急救排气减压 胸腔闭式引流 尽早行剖胸术 血 胸 大量漏气 和肺不张 胸腔闭式引流 尽早行剖胸术 一次引流血量超过 1 000ml引流或3～ 4小时后，每小时 引流血量仍在120 ～150ml左右 1) 手术 2) 外科 3)血管内治疗 4) 药物治疗 主动脉损伤治疗原则 经典的报道 死亡率: 75-90 % 存活的病人之中 30 % 死亡in 24 h 50 % 死亡in 1周 Parmley et al., Circulation 1958 再破裂的危险 现在的报道 存活病人中的死亡率: 8-13 % Edy et al., Arch Surg 1990 Pate et al., World Surg 1995 Von Oppel