富阳市困境儿童基本生活补贴申请表.doc

富阳市困境儿童基本生活补贴申请表 （编号 ） 困 境 儿 童 情 况 姓 名 性别 男（ ） 女（ ） 籍 贯 （此处粘贴困境儿童本人照片） 民 族 出生日期 年 月 日 户籍所在地 现家庭住址 身份证号 户籍状况 农业（ ）非农业（ ） 是否受艾滋病影响 是（ ）否（ ） 生活状况 学龄前（ ）在校（ ） 身体状况 重残（ ）重病（ ）罕见病（ ） 享受救助情况 享受低保待遇（ 元/月）其他（ ） 父亲姓名 母亲姓名 失去父亲原因 死亡（ ）失踪（ ）服刑（ ） 重病（ ）重残（ ）再婚（ ） 失去母亲原因 死亡（ ）失踪（ ）服刑（ ） 重病（ ）重残（ ）再婚（ ） 监护人为个人 姓 名 性 别 男（ ）女（ ） 出生日期 年 月 日 身份证号 户籍所在地 现家庭住址 与困境儿童关系 工作单位 联系电话 监护人为单位 单位名称 单位地址 单位负责人姓名 联系电话 单位联系人姓名 联系电话 申领困境儿童基本生活补贴的监护人签名或盖章： 监护人为单位的，单位负责人签名： 年 月 日 村（社区）核实意见 负责人签字（两人以上）： （盖 章） 年 月 日 乡镇 ︵ 街道 ︶ 审核 意见 审核人签字（两人以上）： （盖 章） 年 月 日 市民 政局 审批 意见 批准困境儿童基本生活费： 元/月 执行时间： 年 月 日起发 审核人签字： 审批人签字： （盖 章） 年 月 日 备注 注：本表一式三份，市民政局、乡镇（街道）民政办、村（社区）各执一份。