核心成果转化申报表-中关村国家自主创新示范区.DOC

附件7： 申报编号： 中关村开放实验室核心技术成果转化 示范区企业资助资金申报表 技术成果名称： 申报单位（盖章）：　　　　　　　　　 法定代表人（签字）：　　　　　　　　　 联系人： 联系电话： 手机号码： 电子邮件： 通讯地址： 邮政编码： 所属园区（盖章）： 技术出让开放实验室（盖章）： 联系人： 联系电话： 手机号码： 电子邮件： 挂牌实验室主任（签字）： 申报日期： 年 月 日 中关村科技园区管理委员会制 项目要求及填写说明 1．项目时间：2012年1月1日至2012年12月31日期间转移转化。 2．填报要求： 申报表中各项内容必须如实填写，并严格按照申报表的格式填报。各项栏目不得空缺，如无某项内容时则填“无”；数字栏目数值指标已明确标识“计量单位”，申报单位填报时应与其相一致，未明确标识“计量单位”的数值指标，请申报单位根据具体情况标识填报，金额单位为万元的指标数值请保留至小数点后两位。申报单位名称需填写全称。提交纸质申报材料时需装订成册，一式四份。A4幅面按热熔胶粘装订（以其他形式装订的不予受理）。 3．指标说明： （1）企业法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码，没有企业法人代码的企业应先办理企业法人代码证。(格式 XXXXXXXX—X) （2）所在园区或产业基地：指海淀园、丰台园、昌平园、电子城、亦庄园（大兴生物医药基地）、德胜园、通州园、雍和园、石景山园、顺义园、平谷园、怀柔园、房山园、门头沟园、延庆园、密云园。 （3）企业总收入：指申报单位从事经营活动所取得的营业收入。 （4）项目总体目标：指项目完成时预计达到的功能、性能、创新产出指标，为项目的最终目标。 一、申报单位基本情况 申报单位 企业法人代码 □□□□□□□□－□ 所属领域 软件信息、生物医药、节能环保、集成电路及先进制造、新材料、新能源、网络通信、其它 注册时间 注册资本 （万元） 其中外资（含港 澳台）比例 % 所属园区及注册地址 是否为留学生创业 法定代表人国籍及 毕业院校 企业荣誉和资质 □中关村 “新瞪羚”企业； □产业联盟成员企业（联盟名称： ） □中关村标准试点企业；□中关村 “新锐”100强企业 □北京市专利试点企业 ；□中关村“金种子”企业；□中关村“十百千”企业 申报单位 主要财务 数据 项 目 2011年 2012年 年末总资产 净资产 企业总收入（万元） 其中：产品收入 净利润（万元） 研发投入（万元） 研发/总收入 （%） 纳税额（万元） 出口创汇（万美元） 企 业 简 介 （发展历程、人员构成、研发基础、主营业务、经营业绩、发展战略等， 1000字以内） 二、项目基本情况 核心技术名称 技术转让金额（万元） 企业在该项目上总投资 万元 核心技术概要 核心技术创新点，属国内先进、国内领先或国际先进、国际领先、填补国内空白，替代进口，对于企业自主创新能力的促进作用等 三、附件要 1．申报单位营业执照副本复印件（中外合资企业需提供股东持股情况证明）； 2．高新技术企业证书复印件及其他体现企业科研水平相关资质材料的复印件； 3．技术和专利许可、技术和专利转让、技术作价入股的合同、技术交易市场的备案证明、技术转让合同（包括成果转让方式、合同期限、转化费用、知识产权归属、支付方式、争议等事项） 4．付款凭证复印件（包括发票和资金往来证明）。 注：提供的各类复印件必须清晰，如不清晰，则需提供原件。