2015年上半年护理不良事 件分析.pptVIP

护理安全(不良)事件报告制度 1.建立护理安全(不良)事件报告登记本。 2.一旦发生护理安全(不良)事件，应立即向护士长、科主任报告，护士长及当事人第一时间安抚病人及家属，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，并做好登记。 3.护士长应及时组织科室人员针对安全(不良)事件进行讨论分析、查找原因，并制定防范措施。科室对护理不良事件的讨论有记录。 4.科室在组织调查安全(不良)事件的过程中，应当妥善保管相关病案、资料及造成不良事件的药品、物品、器械等，任何人不得涂改、伪造、隐藏或者丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 5.护理安全(不良)事件的分级 护理安全(不良)事件报告制度 O级：事件在发生前被制止; I级：事件发生，但未造成伤害; II级：事件发生，但有轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察； III级：事件发生，造成中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：事件发生，造成重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理，延长疾病康复进程; V级：事件发生，造成永久性功能丧失; VI级：事件发生，造成患者死亡。 护理安全(不良)事件报告制度 6.护理安全(不良)事件上报时限: 0-Ⅰ护理不良事件每月集中上报; Ⅱ-III护理不良事件24内上报（节假日先口头上报，上班后交表），重大事件（Ⅳ-VI）立即上报。护理安全(不良)事件应在24小时内上报:重大不良事件、情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部、医务部及医患办。 7.护理安全(不良)事件上报方式:口头上报、填写护理安全(不良)报告表逐级上报、医院信息网络上报。 8.护理部每月讨论并通报护理安全(不良)事件及安全隐患，定期组织学习相关法规，增强风险防范意识和安全管理能力，加强职业防护，保障患者的安全，提升护理质量和管理水平。 9.护理安全(不良)事件上报的激励机制，鼓励护理人员主动、自愿上报护理安全(不 良)事件，对主动、及时上报安全(不良)事件的个人或科室给予表扬，在讨论安全(不良)事件时给予必威体育官网网址;对护理安全(不良)事件提出可行性建议的护士或护士长在全院范围内给予表扬。 10.对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，一经发现将严肃处理。 护理不良事件分类 1类:不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应； 2类:意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良3类:医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等； 4类:饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤； 5类:不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外 6类:管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类:职业暴露：含针刺伤、割伤； 8类:公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类:医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类:供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。 ? ? 护理不良事件上报形式 采取非惩罚性不良事件主动上报，全体护士均可通过网络、电话、书面等形式以实名或匿名的方式上报（以个人或病区为上报单位）。 一、上报范围 护理过程中发生、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医院期间发生的跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、识别错误、坠床、护理用品/仪器、输液、输血相关事件、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均属于上报范围。 二、护理不良事件上报时限： 严重度为O—I级常规每月月初5日前上报上个月发生的不良事件；严重度为Ⅱ一Ⅲ级24h内报告；严重度为Ⅳ一Ⅵ级重大紧急事件，立即上报。 三、上报内容： 患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度（定性）及后果和改进措施等。 2015年不良事件 一 护理不良事件发生经过及引起的后果： 患者，女，63岁，以“上腹部及胸骨后不适3天，加重4小时”为主诉，于2015.01.12 日11:49由内科转入我科，患者于2015.01.12日19：37分前往导管室行冠脉造影术，于20：40分返回病房，长期医嘱：给予心电监护；临时医嘱心电监护6小时，次日晨责任护士发现患者仍进行心电监护，立即查对医嘱，发现长期医嘱和临时医嘱都开具了心电监护，立即与医生沟通，医嘱取消临时医嘱。 事件二 事件发生经过及引起的后果： 患者，女，44岁，以“突发胸痛，胸闷一天，加重3小时”为主诉，于2015.01.12