先兆子痫和子痫病人麻醉.ppt

先兆子痫和子痫病人麻醉 徐建国 先兆子痫和子痫麻醉 孕妇死亡的首要原因 死亡率增加3～6倍 胎儿生长受限的发生率增加10倍 早产 胎盘早剥 妊娠高血压分类 妊娠期高血压 慢性高血压（高血压病） 先兆子痫：轻度，重度 子痫 妊娠高血压 20%妊娠妇女患某种类型高血压 短暂妊娠期高血压最常见 7%患先兆子痫：妊娠20周后出现，但25%可能出现产后 0.3%子痫 妊娠高血压高危人群 遗传易感性 高龄或低龄 初次妊娠和多胎妊娠 胎儿异常 既往妊娠重度子痫 妊娠糖尿病 Rh血型不配 妊娠高血压定义 慢性高血压是指妊娠20W前或分娩12W后的高血压 妊娠高血压是指妊娠20W后至产后12h内的高血压 前兆子痫是指妊娠20W后出现高血压和蛋白尿，如发生惊厥称为子痫 先兆子痫和子痫 先兆子痫收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 尿蛋白 300mg／24h 重度子痫：收缩压 160mmHg 舒张压110mmHg 蛋白尿58mg／24h 尿量 500ml／24h 视觉或其它中枢神经紊乱 肺水肿，肝功减退，凝血病 两次血压测定至少间隔6h 妊娠高血压和慢性高血压 轻度者对孕妇和胎儿危险性小 可能进展为重度高血压 可能进展为先兆子痫 先兆子痫肾损害明显 蛋白尿5g/24h或尿试纸+++ 尿量500ml/24h 血肌酐增高（0.6 mg/100 ml） 肾小球系膜内皮增生 先兆子痫伴系统性损害 肝脏：肝炎，肝坏死，肝出血，包膜下血肿。肝酶增高（AST,ALT,ALP,LDH）。 PT等肝合成凝血因子减少。 血液：浓缩（HCT40%）。微血管病性溶血性贫血。DIC(纤维蛋白原减少，血小板减少，D-二聚体增高)。 先兆子痫伴系统性损害 神经：反射亢进，肌阵挛，头痛，视力改变，视野暗点。 HELLP综合征：溶血（微血管病性），肝酶升高（AST,ALT 500-5000），血小板5万/mm3, 疾病与高血压肾损害无关，皮质类固醇药物可暂时缓解。 先兆子痫 病因：胎盘深入到母体不完全，缺血，梗死。 可能的病理生理机制：抗血管生成肽释放，促血管生成激素（血管内皮生长因子和胎盘生长因子）减少。 先兆子痫血流动力学 初期：全身血管阻力增高，心室舒张压低，心输出量偏低，左室高动力，静脉容量负荷和降低外周阻力的抗高血压药有效。 其他治疗：减少应激，限盐，控制血压，严密监测和评估胎儿。 重度：控制血压，硫酸镁预防子痫，终止妊娠 硫酸镁 作用：轻度血管扩张和中枢镇静，增加胎盘血流，但可透过胎盘。 剂量：4-6g/20min, 维持量 1-2g/h 量效关系：4-8 mEq/L 治疗窗；5-10 ECG PR,QRS延长；10-15 腱反射减退，呼吸抑制；16-20 呼吸停止，SA,SV传导阻滞；20 心跳停止。 抗高血压药 肼苯哒嗪：主要扩张小动脉，使全身血管阻力下降。静注5-20mg。 拉贝洛尔：α+β阻滞。静注20-200 mg,口服100-300mg tid。 钙拮抗剂：硝苯地平, 尼卡地平。 硝普钠 0.3-4 μ g/min/kg 先兆子痫未经治疗危险增大 孕产妇：颅内出血，肺水肿，脑水肿，子痫。 胎儿：宫内生长受限，胎盘早剥，分娩期缺血。 胎盘：子宫动脉血流减少，绒毛内血流减少，胎盘梗死和老化。 胎盘麻醉药物转运 被动弥散：弥散常数高的药物，透胎盘快，低分子量（600 daltons）、高脂溶性、离子化程度低和低血浆蛋白结合率促进药物转运。 大多数麻醉药具备上述四个性能，透胎盘快。但肌松药为水溶性，高分子量和离子化，不透过胎盘。 胎盘屏障丧失：如妊高症使毛细血管完整性破坏，母体循环内物易入胎盘致酸中毒和药物在胎儿体内蓄积。 分娩镇痛的优点 硬膜外镇痛优点：降低产妇过高的儿茶酚胺，增加子宫动脉血流，有助于胎儿和胎盘氧合。 镇痛风险：硬膜外血肿，脓肿，外周神经功能障碍。 分娩镇痛常用配方 0.04%布比卡因+2μg/ml芬太尼(或0.3-0.6 μg/ml舒芬太尼) 0.08%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼(或0.3-0.6 μg/ml舒芬太尼) 可按需提高局麻药浓度。 初始浓度越高，低血压并发症率越高。 椎管内麻醉用于剖宫产 腰麻：10-1