全身性疾病在眼部的表现.doc

全身性疾病在眼部的表现眼作为人体的一个重要组成器官，与全身其他器官、系统有着十分密切的关系。很多全身疾病都可能在眼部表现或多或少的症状和体征，例如神经系统疾病、糖尿病、高血压、结核、梅毒、维生素缺乏、血液病、皮肤病等均可有眼部损害，有些甚至还会有一些特征性的体征。临床上往往可以从眼部的某些特殊体征协助其他学科作出正确的诊断以及预后的估计。有时某些疾病其首发症状就表现在眼部，病人多先到眼科就诊，眼科医生如无全局观念，常会造成误诊、漏诊，以致贻误治疗。此外，不少眼病的发病原因也是由全身病引起，必须以整体观念来看待眼病的发生以及眼病的一切症候，不能仅以局部的观点来诊断和处理眼病，因此，在临床工作中，务必理解和认识眼与全身病的关系，了解各种疾病的临床特点及其在眼部可能出现的体征，从而提高对一些全身病的诊疗水准和对某些眼病的正确处理。 第一节内科病 一、动脉硬化与高血压 （一）动脉硬化性视网膜病变 动脉硬化一般包括动脉粥样硬化、动脉中层硬化、老年退化性动脉硬化、小动脉硬化等。 动脉粥样硬化主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉以及脑动脉为多见。组织学上，人眼视网膜动脉除在视盘内的主干及紧邻视盘旁的大分支血管外，其余分支的管径均在100靘以下，且无肌层，属于小动脉。因此，动脉粥样硬化很少累及眼底的视网膜动脉，偶尔可发生在视网膜中央动脉进入视神经后至筛板之间的一段，因而是引起视网膜中央动脉阻塞的原因之一。 动脉中层硬化很少发生在视网膜小动脉上。 眼底见到的视网膜动脉硬化为老年退化性动脉硬化及小动脉硬化。前者多发生在50～60岁以上的老年人，表现为全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性。后者常与原发性高血压同时存在，可能是对血压缓慢而持续升高的一种反应性改变。这两型的眼底表现可能不完全一样，但在临床上单凭眼底检查难以区别。 眼底表现视网膜动脉血管弯曲度增加，动脉管径粗细不均，管壁的光反射带显著增宽，颜色浅淡，呈铜丝状或银丝状外观；在动静脉交叉处，由于动脉管壁失去了正常的透明性，遮蔽了后面的静脉，交叉处静脉受硬化动脉的压迫而被推移、两端下陷变尖、或与动脉成垂直交叉。如果静脉跨越动脉之前，则静脉隆起呈驼峰状。由于硬化动脉管壁有较高的渗透性，尤以在伴有高血压的情况时，易在视网膜上，尤其在后极部发生渗出和出血。 （二）高血压性视网膜病变 原发性高血压按照病程的缓急，分为缓进型高血压与急进型高血压，也就是良性高血压与恶性高血压两种，二者的眼底改变也不尽相同。眼底改变与年龄、病程长短有关。年龄越大、病程越长，眼底改变的发生率越高。 1慢性高血压性视网膜病变长期缓慢持续的高血压使视网膜的动脉血管逐渐发生变化。在高血压发病初期，视网膜动脉表现为功能性的血管痉挛，眼底表现为动脉血管的管径粗细不匀；随着病程的进展，视网膜动脉逐渐发生器质性的改变，管壁开始硬化，管壁透明度逐渐减低，动脉血管管壁光带加宽，呈铜丝状或银丝状外观，动脉管径日渐狭窄，动静脉比例由正常的2?3变为1?2或1?3。动静脉交叉处的静脉受硬化的动脉管壁压迫下陷，表现为交叉处动脉越过静脉处静脉两端的血流被遮挡、静脉移位、甚至静脉两端呈笔尖样改变。视网膜动脉的分支逐渐变成锐角。视网膜毛细血管前小动脉及毛细血管的管壁开始渗漏血浆，致使视网膜水肿，并出现火焰状的浅层出血及一些硬性渗出；毛细血管可扩张并产生微动脉瘤，同时可因毛细血管的梗塞而出现小的白色棉绒斑，严重者可发生视盘水肿。由于视网膜动静脉交叉处静脉管壁受压，致使静脉血流速度改变，形成涡流，加之该处静脉管壁的内皮细胞受损，因而该处容易发生视网膜分支静脉阻塞。 临床上根据病变的进展和严重程度，将高血压性视网膜病变分为四级（见彩图18）：?Ⅰ级：主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍轻度变窄，特别是小分支，动脉反光带增宽，有静脉隐蔽现象，在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱；?Ⅱ级：主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍和局限性缩窄，反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉表现为偏移（Salus征）、远端膨胀（静脉斜坡）或被压呈梭形（Gunn征），并可呈直角偏离；?Ⅲ级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变；?Ⅳ级：Ⅲ级改变加视盘水肿。 2急进性高血压性视网膜病变短期内突然发生急剧的血压升高，引起视网膜及脉络膜血管代偿失调，视网膜血管显著缩窄，视网膜普遍水肿，眼底可见多处片状出血及大片棉绒斑及视盘水肿。眼底血管造影可见多处毛细血管闭塞及毛细血管扩张和微动脉瘤；视盘处毛细血管扩张，视网膜及视盘有强烈的萤光素渗漏。急进性高血压不仅损害视网膜血管。而且常发生高血压性脉络膜病变，引起脉络膜毛细血管大量液体渗漏；同时影响到其浅面的视网膜色素上皮的屏障功能，因而产生浆液性视网膜脱离。眼底萤光血管造影早期可见视网膜多数细小的萤光素渗漏点