全面护理质量管理新思维.ppt

前 言 随着现代医疗及护理技术的不断创新，加之患者维权意识的增强，人们对医疗护理质量的期望越来越高，护理活动中许多新的风险因素日益显露，而在医疗护理活动中风险无处不在，因此，越来越多的医疗机构开展了以减少损害为目的的医疗风险管理。对于医疗风险的系统化管理起步较晚 ，因此，其他行业的一些较为有效的风险管理工具被引进医疗行业，FMEA模式(Failure Mode and Effects Analysis)就是近年在国外受到广泛应用的一种。 FMEA起源于20世纪60年代中期美国的航天工业公司，是一种对可靠性的系统分析方法，在分析过程中使问题得到合理化解决的工具。尽管FMEA已经是一种较为成熟的管理方法，但它在医疗风险管理方面的研究只是短短四五年的历史。美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)于2001年7月1日首先提出，要求每家评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估，并推荐使用FMEA作为完成这项工作的工具。在医疗风险系统管理中FMEA模式有其独特的优势， FMEA在美国医疗风险管理中的应用研究已广泛开展，并取得一定成效。 第二阶段：找出近端原因 1、详细叙述事件的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。 （可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。） 2、列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估； （1） 当时执行的步骤跟流程的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？以此确认操作程序有无问题。 3、列出事件的近端原因 近端原因可分为如下几类： ? 人为因素 ? 设备因素 ? 环境因素 ? 其他因素 4、针对近端原因做即时的介入措施即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，使可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。 第三阶段：确认根本原因 1、列出与事件相关的组织及系统分类 ? 人力资源系统 ? 资料管理系统 ? 环境设备管理系统 ? 组织领导及沟通系统 ? 其他 2、从系统中筛选出根本原因 筛选标准；可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因： ? 当此原因不存在时，此问题还会发生吗？ ? 若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱 发因素，还会再有类似问题发生吗？ 答[否]者为根本原因，答[是]者为近端原因。 近端原因与根本原因的区别 ? 近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因（直接原因）。 ? 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。 第四阶段：设计及执行行动计划 ? 制定具体的、可操作性的改善计划 ? 并落实改善措施，防止下一次事件 再发生 单一事件RCA分析 化疗药物剂量注射错误 RCA前准备 ? 小组成员：护理部主任(分管)、科护士长、 　 电脑护士、责任护士、医生、药师 ? 问题定义：一名应用100mg多西紫杉醇的 　 卵巢癌患者，被注射了200mg 资料收集 ? 原始病历 ? 病人不良事件报告单 ? 护理记录 ? 医嘱执行单 ? 目前医院已有与事件相关的指引：双人核 　 对制度等 ? 排班表 访谈对象 ? 科室主任 ? 主管医师 ? 病房护士长 ? 接班护士 ? 药剂师 ? 病人 ? 家属 事件流程时间表 时间 事件 1/8 主管医生开出化疗医嘱：多西紫杉醇100mg 5：30 pm 江护士录入医嘱：40mg?5支并打印执行卡 1/8 许护士核对医嘱及执行卡 6：30 pm 1/9 曹护士执行注射(只核对了执行卡药物与病人身份 8am　 相同，未核对医嘱与执行卡是否相同 ) 1/9 病人家属接到收费清单发现欠费而发现用多了一倍 10am　　　 的药物 找出近端原因 1、录入医嘱疏忽 2、查对医嘱疏忽 3、护士对药物认识不足 问题一：医嘱为什么会录入错误？ ? 为什么？医生开医嘱，护士录入。 ? 为什么？下班时间开立医嘱，只有一