深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 .ppt

血流状态改变 血流速度减慢 制动 肿胀压迫 血液浓缩、粘稠 …… 涡流 原发性 继发性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 创伤 C蛋白缺乏 手术（骨科、妇科） S蛋白缺乏 制动 抗APCC被激活的C蛋白 高龄 恶性肿瘤，癌症 慢性静脉功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕药 肾病综合症 狼疮抗凝剂 血液成分异常 创伤和手术导致高凝状态 血管方面 交感神经兴奋，血管收缩 血液方面 促进血小板活化和聚集 胰岛素增多，阻断纤溶系统激活 …… 手术 方法 DVT 总发生率 下肢近端DVT 发生率 PTE 总发生率 致命性PTE 发生率 THR TKR HFS 42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60 18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30 0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0 0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5 注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术 表1? 骨科大手术后 VTE的发生率（%） ??骨科手术患者 VTE 的危险分度  危险度 判断指标 低度危险 手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素＊； 中度危险 手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊； 手术时间＜30 min，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊ 高度危险 手术时间＜30 min，＞ 60岁，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，40 ～ 60岁，有危险因素＊； 极高度危险 骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤； 手术时间＞30 min，＞ 40岁，有多项危险因素＊； ＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防 （一）基本预防措施： （1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜 （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度 （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂； （7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防 （二）物理预防措施： 足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 以下情况禁用物理预防措施： （1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿； （2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞； （3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 药物预防措施 1.普通肝素 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 2．低分子肝素（LMWH） 低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。 3．Xa因子抑制剂 a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。 b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。 4．维生素K拮抗剂 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。 药物预防注意事项 (1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其