减肥协议.doc

减 肥 档 案 姓名： 出生日期: 婚姻状况： 已婚□ 未婚□ 联系电话：手机： 办公电话： 住宅电话： 工作单位： 家庭住址： 通过何渠道知道本店： 减肥前身体相关数据表 身高 （cm） 年龄 （岁） 体重 （kg） 胃围 （cm） 腰围（cm） 腹围 （cm） 臀围 （cm） 大腿 （cm） 小腿 （cm） 手臂 （cm） 脂肪率 （量） 承诺（斤） 减肥前肥胖胖原调查 饮 食 习 惯 食欲（好 一般 差） 宵夜（经常 偶尔 从不） 吃饭速度（快 中 慢） 高热量：油炸类 甜食类 肉（五花肉） 面食类 酒类 饮料类 零食（坚果等） 低热量：蔬菜 水果 蛋白质 海鲜 豆类 早中晚饮食比例及平均时间： 每日喝水 1－2斤 3－4斤 5－6斤 7－8斤 睡眠情况 良好 一般 差 排便情况 便秘（﹥2天/次） 正常（1－2次/天） 腹泻（﹥4次/天） 月经情况 正常（1次/月） 不正常（2－3次/月 不一定） 闭经 肥胖时间 1－2年 3－5年 5－10年 10年以上 肥胖时段 从出生起 青春期 产后期 中年期 遗传基因 双亲 单亲 无 是否接受过减肥 正在接受 半年前 一年前 采用过减肥方法 药物 针灸 吸脂 运动 按摩 节食 其他 肥胖原因 1、遗传基因 2、胃口好、吸收好、睡眠好 3、饮食不科学（暴饮暴食） 4、运动少、代谢不平衡 5、内分泌失调 6、激素/ 药物引起 7、产后 8、便秘 9、其他 肥胖造成 的危害或 疾病 1、行动不便 2、呼吸困难 3、嗜睡 4、外在形象不美观 5、降低自信 6、注意力不集中 7、，买衣服困难 8、其它（咨询记录）：脂肪肝 高血压 糖尿病 妇科病 关节炎 黄褐斑 是否正在 服用营养 品及药物 激素药 避孕药 营养品 药品 其它 体 质 及 病 史 严重心脑血管病 心脏病 冠心病 心肌梗塞 肝炎 肺炎 肾炎 浮肿 腰间盘突出 甲亢 甲状腺低下 肾结石 高血压﹥160 糖尿病﹥三个加号 哺乳期 流产1个月 顺产3个月 剖妇产6个月内 大手术1年内 既往病史： 告知声明 请您如实填写以上内容及病史，否则在接受减肥服务过程中发生任何意外情况时，本中心不承担任何法律责任且概不退款！ 顾客签字： 时间： 年 月 日 您 所 属 肥 胖 类 型 肌肉型（ ） 臃肿型（ ） 囤积型（ ） 水肿型（ ） 局部型（ ） 其它（ ） 个 性 化 减 肥 方 案 减 肥 协 议 服务机构（甲方）：经典女人塑身育肤会所 顾客（乙方）： 身份证号： 住所地： 经甲、乙双方协商达成协议如下： 一、甲方为乙方测得的实际身高为 cm，体重为 kg,脂肪率为 ％，体格指数为 ，肥胖程度为