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医疗安全检查内容 临床科主要检查（医务科负责检查）：? 1．首诊负责制： （1）检查外科、内科系统病房医师对转科、转院流程的掌握情况； （2）检查转科、转院过程中有无上级医师会诊并同意。 2.查房制度： （1）抽查外科、内科系统病房，每个病房抽查病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况。要求入院48小时内必须有主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容有所区别； （2）主治医师每周查房不少于2次、主任医师每周查房不少于1次。 3.疑难病例讨论制度：抽查外科、内科系统各病房疑难病例讨论本，要求各病房必须有疑难病例讨论本，参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，疑难病例涉及相关科室的，要有相关科室人员参加；讨论记录是否规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等）。 4.危重患者抢救制度：查看科室危重症病人抢救预案。现场检查科室抢救设备、急救药品的齐备情况。要求抢救设备处于应急状态，抢救药品无过期。 5.会诊制度：检查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。查看外科、内科系统病房会诊执行情况：要求急会诊在10分钟内到场；常规会诊在24小时内完成，会诊医师为主治医师以上资质；检查会诊记录是否规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。 6.术前讨论制度：查看外科系统病房中等难度以上手术病历。要求中等难度以上手术必须有术前讨论、术者必须参加讨论；检查术前讨论记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名）。 7.死亡病例讨论制度：查看内、外科系统病房的死亡病例讨论本，要求病房有死亡病例讨论记录本，患者死亡后一周内讨论。检查讨论记录是否规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。 8.交接班制度：参加病房的早交班：要求早交班有上级医师参加，交班内容详实、重点突出，医护交班内容相符；查看内、外科系统病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，病历中必须有记录；交接班记录项目填写齐全。 9.实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量:要求 （1）首次病程录书写者要具备资格并及时书写； （2）首次病程录要提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划要做出评价； (3)入院诊断准确、全面、及时； (4)住院3日确诊率不低于90％。 10.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度 （1）检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导; （2）检查术前讨论记录，讨论内容符合要求； （3）查医务科重大手术上报登记本。 11.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落实。要求： （1）术前诊断正确，手术适应证明确，术式选择合理，抗菌药物应用合理，术前检查充分，按规定签署知情同意书，不缺器械清点单； (2)术中意外处理及时、正确，术中改变手术方式履行告知义务； (3)术后记录及时，观察病情仔细、下达医嘱及时，并发症处理规范。 12.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实行全程观察 （1）访视记录； (2)签知情同意书； (3)麻醉方式合理； (4)检查麻醉记录，麻醉过程符合规范； (5)麻醉意外处理正确、规范； (6)实施全程观察； (7)随访记录或交接记录. 13.加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容 （1）下医嘱和改医嘱及时； （2）治疗方案合理或用药、诊疗措施有适应症； （3）并发症及时处理； （4）治疗效果不佳； （5）大型检查有适应症或无禁忌症； （6）检查医嘱与报告单相符； （7）重要检查结果在病程录中要有记录。 14.处理急、危重症的应急反应能力 （1）各级医师职责明确，上级医师能及时对诊治进行指导和组织会诊（转科），； （2）抢救过程有记录，记录完整、及时； （3）危重通知书、谈话记录、家属签字； （4）专科抢救设备或救治达要求。 15.处方检查内容 是否合格： （1）未使用药品通用名称开具处方； （2）处方上无诊断； （3）处方前记书写缺项［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号］； （4）处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名)； （5）处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致； （6）处方修改或超剂量后医师不重新签名； （7）药品规格、数量书写不规范 （8）用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句 （9）普通处方超过7日用