支炎(男成人).pdf

上思县在妙 住 院 病 历 首 页 科别： 床位： 住院号： 性别： 年龄： 籍贯： 职业： 婚姻： 民族： 姓名： ** ** *** **** 县 乡 村 屯 入院时间 年 月 日 时 分 病史叙述者 患者本人 可靠程度：可靠 主 诉：咳嗽，咳痰伴发热1周 现病史：患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性， 不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。 无胸痛、咯血。在当地治疗 （具体不祥），未见好转为进一步治疗而住院。发病 以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。饮食、睡眠、 大小便正常。 既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认外伤、手术史，否认药 物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无疫区定居史，本地生活习惯，家庭生活一般，无特殊 的不良嗜好史。 月经及生育史：适龄时结婚，子女均体健，爱人健在，夫妻关系和睦。 家 族 史 ： 家 族 成 员 中 无 急 慢 性 传 染 病 及 遗 传 性 病 史 体 格 检 查 T 36.3℃ P72 次／分 R 18次／分 BP 110 ／70 mmHg 第 1 页 病 历 续 页 姓名： 发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，全 身皮肤粘膜无异常，无黄染及出血点，皮肤弹性可，无皮疹及瘀点，各浅表淋 巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧眼睑无水肿，无眼球震颤，结膜无充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧耳廓无畸形，外耳 道无脓血性分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻 腔无出血及分泌物，口唇无畸形，无疱疹及溃疡，口唇红润，无发绀，舌苔厚， 无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回 流征阴性，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无 结节及压痛，胸廓对称，无隆起及塌陷，双侧呼吸运动相等，未见胸壁静脉曲 张及皮下气肿，肋间隙无增宽，语颤两侧无差别，无胸膜摩擦感及捻发感，叩 呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音及少量喘鸣音，心前区无隆起，心 尖搏动位置正常，未触及震颤，心界无增大，心律齐，未闻及早搏及杂音，腹 部平坦，无隆起，无皮疹，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧 张，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱 无畸形，无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节活动自如，生理反射存在，病 理反射未引出。 助检查 ： 暂缺 初步诊断：支气管炎 医师：陈海航 第 2 页 病 历 续 页 姓名： 2012 年05月10 日 首次病程记录 患者****，男性，23 岁，壮族，农民，于2012 年05月10 日9：00 时入院。 患者因“咳嗽，咳痰1周”而入院。患者自诉入院前1个月以来因受冷感冒后， 患者自觉咳嗽，咳痰，咳呈刺激性咳嗽，痰呈白色粘痰，痰液粘稠，不易咳出， 无寒战，发烧，当时在本院门诊部就诊治疗 （具体不详）疗效不佳，为进一步 治疗，今日来本院以“支气管炎合并肺部感染，.急性上呼吸道感染”为诊断收 住。病程中患者无咯血，无发烧，无胸痛，饮食，睡眠差，大小便通畅。 查体：T36.3℃，P72 次／分，R18次／分，BP 110／70mm