吸入性肺炎的临床.ppt

吸入性肺炎的临床特点及治疗 目 录 吸入性肺炎概述 吸入性肺炎流行病学 吸入性肺炎的危险因素 吸入性肺炎分类及误区 吸入性肺炎的病原学 吸入性肺炎的治疗 吸入性肺炎小结 吸入性肺炎概念 吸入性肺炎（ Aspiration Pneumonia ，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症 Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸 正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸 吸入性肺炎流行病学 15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高 值得引起老龄化社会的关注 危险因素 吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷 危险因素——吞咽困难 10％的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽/食管功能紊乱 口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 舌头对实物团块的控制作用减弱 上食管括约肌（UOS）压力减弱 咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加 吞咽起始的感觉阈值增加 吞咽后远端食管同步收缩显著增多 引起吞咽困难最常见的原因是中风 危险因素——咳嗽反射减弱 咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱 枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组1 危险因素——口咽定植菌的负荷量大 唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要 抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性 严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等） 危险因素——机体防御机制下降 随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难 为什么老年吸入性肺炎多发？ 吞咽困难：10%的50岁以上的人主述吞咽困难，老年人口咽、食管功能紊乱健康状况下降，免疫防御功能受损; 咳嗽反射减弱：老年所致的胸廓和肺结构和功能的改变，有效咳嗽减少，咳嗽的效率降低，咳嗽反射随年龄增加而逐年下降； 口咽部定植菌的负荷量增大：严重并发症，日常生活活动下降，营养不良，长期鼻饲影响口咽部细菌的定植； 上呼吸道解剖及常见定植菌 草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属 疑有吞咽困难的临床征象 CNS的疾患对吸入肺炎的影响 静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%）; 深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表脑梗的患者明显增高（29.2% vs 7.0%），两疾病组之间有显著性差异 吸入性肺炎(AP)分类 吸入性(化学性)肺炎 Aspiration Pneumonitis (Mendelson’s综合征) 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤 吸入性(感染性)肺炎 Aspiration Pneumonia 吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染 其他吸入综合症 肺脓肿 外源性类脂性肺炎 慢性间质纤维化 偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎 中风后吸入性肺炎 肺纤维化的硬皮病患者 外因性类脂质肺炎 吸入性肺炎当前的误区 “不知道吸入性肺炎很常见” 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎 倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的 无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱 误解必须目睹误吸才能建立诊断 误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有2-25%患者存在“沉默性吸入” 医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查 抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性％ 误吸的预防和治疗 短期管饲 口腔清洁 药物治疗 增加咳嗽和吞咽的感觉 避免镇静剂 大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗 吸入性（化学性）肺炎的治疗 皮质激素 可减轻肺侵润 但延长住院时间 易于并发革兰阴性菌感染 不推荐常规使用 吸入性(感染性