胸痛问诊要点.doc

病史采集——疼痛头　痛　　　　临床表现　　1.发病情况　　急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。　　慢性：反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；进行性头痛：颅内占位性病变等。　　2.头痛部位　　一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；　　深在部位头痛：颅内病变等；　　浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；　　全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。　　3.头痛程度　　4.头痛性质　　5.头痛出现时间与持续时间　　6.加重、减轻或激发头痛的因素　　伴随症状　　1.剧烈呕吐：颅内压增高；　　2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；　　3.发热：感染性疾病；　　4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；　　5.视力障碍：青光眼，脑瘤；　　6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。　　问诊要点　　（一）现病史：　　1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。　　2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。　　3.诊疗经过。　　4.一般情况。　　（二）相关病史　　1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。　　2.个人史：有无毒物接触史。　　3.月经婚育史。　　4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。　　例　题　　简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。　　（一）现病史　　1.是否有诱因，如感染。　　2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。发热程度，热型。　　3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。　　4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。　　5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。　　（二）其他病史　　1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。　　2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。　　3.月经婚育史　　4.家族史　　胸　痛　　临床表现　　1.发病年龄　　青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；　　中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。　　2.胸痛部位　　带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；　　肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；　　食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；　　心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；　　主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；　　3.胸痛性质　　带状疱疹：刀割样或灼痛；　　食管炎：烧灼痛；　　心绞痛：压榨性痛伴窒息感；　　心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；　　胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。　　4.持续时间　　心绞痛：1～5min，一般不超过15min。　　心肌梗死：＞30min。　　5.加重或缓解因素　　心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。　　胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。　　反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。　　伴随症状　　1.吞咽困难：食管疾病等；　　2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；　　3.咯血：肺栓塞等；　　4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；　　5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。　　问诊要点　　（一）现病史　　1.年龄，起病缓急。　　2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。　　3.伴随症状　　4.诊疗经过　　5.一般情况　　（二）相关病史　　1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。　　2.个人史：有无吸烟史。　　3.月经婚育史　　4.家族史　　例　题　　简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。　　（一）现病史　　1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。　　2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。　　3.诊疗经过。　　4.一般情况。　　（二）相关病史　　1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。　　2.个人史：是否有吸烟史。　　3.婚育史　　4.家族史　　腹　痛　　临床表现　　1.腹痛部位　　中上腹部