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二级医院等级评审标准---药事管理部分 曹俊岭 国家中医药管理局 北京中医药大学东直门医院 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） 查阅评审前3年相关资料 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （26分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。 煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。 5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》。（19分） ★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。 5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（3分） 小包装中药饮片少于300种，扣1.5分；临床未使用，扣2分。 5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 （17分） 5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分） 现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。 5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分） 5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 综合服务能力部分 4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分） 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整