浅谈临床营养支持策略变迁.doc

浅谈临床营养支持策略变迁 　　【摘要】临床营养支持在临床应用中，挽救了无数危重病人的生命，使无数病人离开医院获得新生。作为一种医学理念，临床营养支持被广大的临床医生接受并作为救治危重病人的重要措施付诸于实践。在近五十年的发展中，临床营养支持经历了从肠内到肠外，从营养支持到营养维护再到营养治疗、从高营养到允许性低热卡的曲折过程，每一次的变迁，都是医学认识的一次飞跃，每一次的变迁都伴随着医学工作者的呕心沥血。 【关键词】临床应用；营养支持；策略变迁 临床营养支持是为了给危重病人提供必要的营养素，抑制病人可能出现的炎症反应，维护病人机体细胞和组织器官的各项功能，从而维持和挽救病人的生命。但是危重病人的各个器官功能退化，如何在不危及病人生命的前提下，让病人妥善合理的吸收营养，给与病人足够的营养支持，这经历了四十多年的研究和努力。 1二十世纪七十年代的临床营养支持 七十年代以前，当病人的胃肠功能产生障碍需要营养时，医生都没有很好的解决办法。虽然可以采用将营养物质通过周围静脉分别输入病人体内的办法，但这仍然存在两个难题。一是病人的周围静脉无法承受频繁的输入营养物质；二是分别注入的营养物质无法在病人体内合成，因此这种方法给病人输入的营养有限，远远满足不了病人的需求。这两个问题让当时的医生束手无策，直到静脉营养法的出现才解决这两个难题。静脉营养法将病人所需的各种营养物质混合，使之满足热卡和氮的比值为150：1，然后将混合好的营养素通过腔静脉置管的办法输入病人体内，这样既解决了营养物质无法合成，又解决了频繁静脉注射的问题，病人的营养能够得到及时补充，所以在临床应用时起到了显著的效果，在二十世纪七十年代被医生广泛应用于临床，是当时临床营养支持的唯一选择。 2二十世纪八十年代的临床营养支持 随着医学的发展和静脉营养法在临床的实际应用，其对病人进行营养支持的不足之处就逐渐显露出来。静脉营养法需要穿刺置管来给病人输入营养，维持病人身体机能的正常运行，但是穿刺置管容易引起各种并发症，可能给病人带来新的危险。在这种两难的局面下，周围静脉注射的好处又显现了出来。为了解决周围静脉注射原有的问题，人们发明了经周围静脉腔静脉插管的技术，并且为了解决原来营养物质不能在病人体内合成的问题，发展了更为合适病人吸收营养的乳剂，如此一来，周围静脉注射旧有的问题得到了改善，又能避免置管穿刺给病人带来的并发症，所以周围静脉注射又成为了当时病人需要营养支持时的唯一选择，随之而来的则是静脉营养法逐渐淡出人们的视野。 3二十世纪九十年代的临床营养支持 无论是周围静脉注射也好，还是静脉营养，都是肠外营养支持，对于营养不良的病人以及一些应激较轻的病人效果还可以。但是对于危重病人以及应激严重的病人的有效临床营养支持问题一直没有得到彻底解决，这个问题一直困扰着医学研究者。随着医学的进步和医疗手段的不断发展，人们发现肠道不仅有消化吸收营养的功能，还有免疫屏障的功能，而这个功能对危重病人来所尤为重要。这一发现为危重病人和应激严重的病人的临床营养支持带来了转机。经过临床实践应用以及综合的分析求证，人们认为，对于肠道功能正常并且安全的危重病人，采用肠内营养支持是最好的选择。所以在当时对危重病人的临床营养支持，不再局限于营养的供给，而是要保护危重病人的肠道屏障和免疫功能，让病人的肠道自行分泌、蠕动、消化肠内食物，帮助病人有效的利用肠内营养，从而为危重病人提供足够的营养支持。因此，九十年代的临床营养支持是如果病人的胃肠道功能正常且能安全使用时，首选是肠内营养支持。 4当前的临床营养支持 虽然肠内营养支持解除了危重病人的营养支持问题，但那是在病人的胃肠功能正常的情况下，而对于危重病人的胃肠功能也有障碍的时候，肠内营养支持就显得捉襟见肘。为了克服这个困难，医学工作者就采用了为危重病人增加肠外营养支持的办法。现在的临床营养支持要根据病人的实际情况，采用不同的营养支持的办法。对与肠内营养和肠外营养支持方法的选择，一般遵循“只要胃肠道有功能允许，且能安全使用时，应首先积极采用肠内营养。”而如果病人的胃肠功能缺失，不能安全使用，那么就采用肠外营养支持，利用外周静脉营养法，将病人所需的营养物质注射给病人，用以给病人提供营养。当病人恢复到一定程度时，只要条件许可，应及时改为肠内营养支持。对于利用肠内营养支持的病人，如果口服就可以摄取所需营养的百分之九十以上，就采用口服摄入的办法，如果低于百分之九十的所需营养量，就采用鼻饲的办法给病人进行营养支持。对于鼻饲，要注意病人是否存在高度的肺吸入风险和治疗时间。如果病人的治疗时间在六周以下且无高度肺吸入风险，就采用鼻胃管饲，如果有风险，就采用鼻肠管饲；如果治疗时间在六周以上且有高度肺吸入风险，要采用空腔造口术来进行肠内营