创伤的急救 急腹症的诊断和鉴别诊断.ppt

持续性腹痛多表示腹内炎症或出血，如阑尾炎、肝脾破裂；阵发性腹痛多为空腔脏器梗阻或痉挛所致，如机械性肠梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石等；持续性腹痛伴阵发加重多因炎症和梗阻并存，如肠扭转、肠套叠、胆总管结石伴感染等。 2)腹痛的程度 腹痛的程度不仅与腹内病变的轻重有关，还与个体差异；对疼痛的敏感程度及病因的不同有关，通常可分为隐痛、钝痛、刺痛、绞痛、刀割样痛和钻项痛等。腹痛逐渐减轻多为病情好转，若突然减轻而其他症状不减，则可能是空腔脏器炎症穿孔解除压迫所致。 (5)消化道症状 1)恶心呕吐 急腹症多先腹痛而后呕吐，早期多属反性射呕吐，晚期多因肠梗阻不得解除而致逆流性呕吐，且与毒素吸收有关。呕吐次数与量随梗阻部位高低而有所差异。应注意呕吐物的性质，上消化道出血时可呕吐鲜血或咖啡样血，频吐酸臭隔夜食物为幽门梗阻，粪样呕吐物是低位肠梗阻的特点。 2)粪便变化 腹痛伴停止排气、排便应考虑肠梗阻，腹泻伴里急后重者可因肠管炎症性病变或盆腔脓肿刺激所致，柏油样黑便是上消化道出血的特征，伴有血便或果酱样血便者应考虑绞窄性肠梗阻(如肠套叠、肠扭转)、坏死性肠炎等。 (6)发热 急腹症病人不一定都有发热，发热往往与炎症有关。一般来说，发热高低与炎症严重程度有关，重症者可出现寒战高热，甚至引起中毒性休克。 (7)其他伴随症状 如绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿系感染或结石症；腹痛伴有胸闷、气促、咳嗽、咯痰，或伴心律失常，应考虑心肺病变；腹痛伴有阴道异常出血，应注意妇科疾患的存在，女性病人必须询问月经史及生育情况。 2．体格检查 (1)全身检查 全面了解病人的一般情况，包括体温、脉搏、呼吸体位、血压、神态、肤色、淋巴结、心肺等，对急腹症的诊断与鉴别诊断有重要意义，必须认真施行。 (2)腹部检查 1)视诊：应观察腹型、肠型、肠蠕动波、腹式呼吸强弱、腹股沟部情况。全腹膨隆提示有低位肠梗阻可能，局部不对称膨隆则为闭袢性肠梗阻或腹部肿瘤的特点。肠型及肠蠕动波的出现有利于肠梗阻的诊断。腹式呼吸运动的减弱或消失表示腹膜炎的存在。 2)触诊：着重检查压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位、范围和程度。肌紧张、反跳痛表示炎症波及腹膜；固定性压痛、反跳痛和肌紧张的存在谓之腹膜刺激征阳性，弥漫性腹膜炎时腹膜刺激征最明显处是原发病灶所在部位。老人、幼儿、经产妇、肥胖病人、体弱多病者腹膜刺激征常较实际病情为轻。此外，还应注意有无肿物及其所在位置、大小、软硬度、活动度、囊实性及压痛等。 3)叩诊：胃肠道(尤其上消化道及结肠)穿孔时，肝浊音界缩小或消失。急性胃扩张或肠梗阻时，叩诊为鼓音。空腔脏器穿孔继发腹膜炎或实质脏器破裂所致内出血时，可叩出移动性浊音。 4)听诊：注意肠鸣音的强弱及频率。高亢肠鸣音、气过水声或金属音常为机械性肠梗阻的表现，肠鸣音减弱或消失为肠麻痹的表现，幽门梗阻或胃扩张时可闻及振水音。 (3)直肠指检 应注意有无触痛，肿块及指套染血。盆腔位阑尾炎、盆腔脓肿时可有触痛，盆腔脏器有炎性病变可有子宫颈触痛，腹腔积液可触及饱满感，腹部晚期恶性肿瘤种植到盆底可及局部质硬、固定的癌性肿块。 (4)妇科检查 疑有妇科急腹症(如宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢滤泡及黄体破裂等)，应作腹壁阴道双合诊，必要时可行阴道后穹窿穿刺。 3．辅助检查 根据条件，可酌情作必要的化验、X线、各种诊断性穿刺、B型超声波、各种纤维光束内窥镜、电子计算机断层摄影(CT)、核磁共振等辅助检查。 (1)血液检查 白细胞计数和中性粒细胞核左移表示有炎症；血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积的降低，特别是经多次测定有连续降低现象，则表示有消化道及内脏活动出血。 (2)尿液检查 检查尿液的红细胞，白细胞、蛋白、糖、酶对诊断泌尿系统疾病引起的腹痛和急性胰腺炎有重要价值，妊娠试验对诊断某些妇科急腹症必不可少。 (3)大便检查 上消化道出血可有柏油便或潜血试验阳性，肠道炎症时大便内红白细胞增多，肠套叠时可见粘液血便，痢疾及结肠癌都可见脓血便。 (4)血尿生化检查 血清及尿的淀粉酶升高支持急性胰腺炎的诊断；怀疑肝胆疾病一定要查血清胆红素和尿三胆，血尿素氮和肌酐的测定可判定肾功能状态，血钾、钠、氯及二氧化碳结合力的测定可了解水电解质酸碱平衡情况。 (5)X线检查 胸部透视及摄片可排除起源于胸部疾病的腹痛：腹部透视和摄片所见膈下游离气体有利胃肠穿孔的诊断；X线下所见肠管局限性或普遍性肠扩张及气液平面有助肠梗阻的诊断，大部分尿路结石在腹部平片上显影；钡灌肠对了解结肠梗阻的部位病因十分有用，而胆道造影(口服或静脉法)用于胆系疾病，泌尿道造影(静脉肾盂造影或逆行造影)用于泌尿系疾病的诊断。 (6)“B”型超声波检查 其对诊断某些