医保医师讲座.ppt

* * * * * * 超小方：2味、3味 * * * * * 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写。 发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 1、既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史。 婚育史、月经史。 家族史。 “本人提出临时出院，离院期间发生的一切情况均与医院无关，后果自负。”类型的请假条无法律效力。 此类请假条一般为手写，过于随意，容易伪造。 此类请假条对外出时间记录不清。 一般仅有病人签名，无医护人员签名，无法找相关人核对。 俞某，男，33岁，某单位职工，已参加当地城镇职工基本医疗保险。2005年l月，俞某串通医务人员篡改病历，利用自己的IC卡，为其未参加医疗保险的母亲，在某定点医疗机构住院刷卡结算医疗费。本案是一例典型的医患勾结骗保案例，当地医保经办机构对涉案当事人俞某给予暂停医疗保险待遇6个月处理;停止违规医务人员“医保处方权”6个月;对定点医疗机构，依据与其签订的“医疗服务协议”将违规金额的比例放大l倍予以扣除。 新华网郑州2012年2月11日电(记者陆欢) 郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)与参保人勾结，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。经有关部门初步调查，该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次，涉案金额已追回14余万元。 涉案金额大小 不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方 门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的 不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失 诱导参保人员到院外购买药品、器械的 分解处方，分解收费，重复检查、滥检查 属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉 违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定 参保人员就诊配药时《证历本》无记录及超剂量配药 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉 有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务3个月，并责令限期整改；符合其中两项以上的，暂停住院和门诊医保服务6个月，并责令限期整改： 拒绝接受监督检查的； 逾期1个月未与医疗保险经办机构续签服务协议的； 伪造住院病历的； 开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院的； 串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费项目，将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的； 为对外出租的科（诊）室或分支机构提供医保门诊结算服务或使用医保住院网络进行住院结算的； 被取消医保医师资格的医师数达到该单位医保医师总数5％以上的； 进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符的； 未按照本办法第十五条第一款规定申请变更的。 有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格： 《医疗机构执业许可证》《收费许可证》《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效的； 发生特大、重大医疗质量安全事件的； 使用假冒、伪劣、过期、失效药品的； 卫生部门校验不合格的；暂停医保服务后，经整改验收不合格的； 为获得医疗保险定点资格，提供虚假材料的； 不参加年审、年度考核或年度考核60分以下的； 年度内第二次发生本办法第二十一条规定情形之一的； 严重违反医疗保险政策的其他情形。 第三条 本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构 第五条 甲方根据《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核标准》规定，采取定期考核、日常不定期监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。对乙方实行信用等级管理及考核金管理办法。 第七条 乙方应定期组织医务人员学习医疗保险知识，按时参加甲方组织的培训和会议。 第十条 乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗。严禁无指征检查、重复检查、套餐检查等过度检查行为。严禁滥用抗生素、无指征用药等不合理用药行为，类同的药品不得累加使用。严禁康复治疗、物理疗法、针灸推拿