危重症患者压疮预防及护理进展.ppt

广东省中医院 陈淑珍;危重症患者压疮产生的原因 危重症患者压疮的评估 危重症患者压疮的预防及护理进展 ;危重症患者压疮产生的原因;;危重症患者压疮产生的原因;;;危重症患者压疮产生的原因;危重症患者压疮产生的原因;全面评估 体型 年龄 患病时间 病情：糖尿病、中风、肾病、血管病变、 肿瘤、血液系统疾病 入住EICU的原因：呼衰、肾衰、心衰、心梗、MODS、ARDS、AECOPD…… 实验室检查：Hb、PLT、白蛋白等;全面护理体查 填写压疮报告单及风险评估表 向家属说明现在（及可能发生）的皮肤情况 书写护理交班，做好交接班工作;国际常用的伤口分类;皮肤虽然完整 但出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处 该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷 第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现;第一期;第二期 表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡 有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别;第二期;第三期 全皮层缺失 可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉 可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度 也许存在潜行 ;第三期;第四期 全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头 常有潜行和窦道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40% ;第四期;伤口分期;无法界定;炎症期、增生期或成熟期 暗红/浅红/深红 提示：健康肉芽组织，牛肉红，闪亮、有坚实的圆卵石样的外观;存在黄色腐肉和坏死的细菌 常以块状形式存在 最常在慢性伤口中看到黄色/白色外观、干的/湿的、纤维状无活性的组织;伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 伴有软或硬的结痂：棕 灰 黑色 焦痂：黑色坏死组织 表面干燥 皮革样坚韧的结痂 ;R（Red）-红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口 ;干：没有可见的湿润 湿润：第一层敷料少量渗液 潮湿：第一层敷料大量浸渍 饱和/湿透：第一层敷料湿透至外敷料 浸渍：周围皮肤可能浸渍 漏出：第一、二??敷料浸透并溢出渗液 溢出：至衣服或其他东西;两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。 以顺时针方向记录瘘管的位置;周围皮肤和伤口基底之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部/盲端;伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴称潜行。 潜行常由剪力造成。;入室全面评估 加强营养 避免压力、剪切力、摩擦力对皮肤的损伤 保持皮肤清洁干燥 防范冷、热疗法造成损伤 病人、家属的安抚;;压疮的三力作用;三力之垂直压力损害的特点;三力之剪切力损害的特点;三力之摩擦力损害的特点;;监护室病人其他常见压疮 腹带、胸带 BIPAP通气时面罩边缘（面颊和额部） 鼻吸氧管、气管导管 血氧监测指套;避免“三力”损伤 根据情况定时翻身 使用气垫床及翻身枕 受压皮肤涂擦赛肤润 骨隆突处用水胶体、泡沫型压疮敷料预防 ;避免“三力”损伤 正确搬动病人 床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑 大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。;危重症患者压疮的预防之误区;在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。; 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤;预防潮湿的误区;最经济的压疮护理手段：预防压疮发生