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压疮的分期与描述
压疮的评估与描述 伤口的渗液 渗液的颜色和性质: 澄清、淡黄色: 通常被认为正常,但有可能与产生纤维溶酶的细菌感染有关如葡萄菌;也可能是泌尿道瘘管或淋巴系统瘘管的液体。 伤口的渗液 黄色、褐色: 伤口出现腐肉或泌尿瘘管或肠道瘘管流出来的物质。 伤口的渗液 渗液的颜色和性质: 混浊、脓性、粘稠: 提示出现纤维组织束或炎 症反应或感染。 伤口的渗液 渗液的颜色和性质: 绿色: 提示细菌感染, 如绿脓杆菌感染。 伤口的渗液 渗液的颜色和性质: 淡红色、红色: 出现红细胞, 提示微细血管损伤。 伤口的渗液 渗液的颜色和性质: 灰色、蓝色: 与使用含银离子的敷料有关。 渗液量的评估 干燥:伤口床干,第一层敷料没浸渍。 湿润:第一层敷料有微量浸渍。 潮湿:第一层敷料有大量浸渍。 浸透:敷料有大量浸渍并透出外面敷料。 有残留物出现,伤口周围有浸渍。 漏出:敷料有大量渗液并外敷料有溢出。 伤口的气味的评估 感染伤口:恶臭味 金葡菌感染:粪臭味 绿脓杆菌感染:腥臭味 密封性敷料:异味 伤口的测量 测量频率:由伤口的类型来决定 慢性伤口评估1次/1-2周, 急性伤口评估1次/2-4小时 或每次换敷料时测量 伤口的测量 伤口的大小:用长×宽×深, 以 cm 或 mm作单位。 测最长和最宽, 规则要多样测量。 伤口的二维测量 1、线条的测量: 长度和宽度的测量,以病人的头为中心或时钟12点作参考点 2、伤口的描模: 用于平的或浅的伤口测量 材料:醋酸纸或透明胶片可描出、算出伤口的表 面积,但不提供伤口的深度。。 压疮评估与书写 1、皮肤的评估: 新收病人时,要评估病人的皮肤情况 发现压疮Ⅰ期的,马上填报表,属带入压疮。 交接班时,检查皮肤受压部位,做好交接 和记录。 2、压疮的危险评分: 根据病人的营养状况、皮肤情况、疾病、 活动情况等做好详细分析,做好评分。 伤口的描述 伤口所在部位的描述: 伤口的位置可帮助临床分析 病因、暗示潜在的问题。 伤口的描述 表层或部分真皮受损,但未 穿透真皮层,有疼痛,可以用 (疼痛、破皮、水泡、小浅坑)的 字眼来描述。 Ⅰ期压疮 描述:右臀紫红(长cm×宽cm ) 无硬结,无水泡, 皮肤无破损。 Ⅱ期压疮描述:底部左侧皮肤有紫红(长cm×宽cm ) 内有硬结(长cm×宽cm )皮肤破损(长cm×宽cm ),有黄色渗液,为湿润。 Ⅲ期压疮 描述: 底部右侧皮肤缺如: (长cm×宽cm ×深cm ) 伤口潮湿,有淡红色 渗液,有异味。 Ⅳ期压疮 描述: 右侧髋部皮肤缺如: (长cm×宽cm ×深cm ) 伤口浸透,有绿色 渗液,有腥臭味。 * *
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