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压疮护理(Pressure ulcer care) ---看古今不同 教学目标(instructional objectives)： 案例(case) 入院诊断 膀胱造瘘术后 双侧肾积水及双侧输尿管扩张 泌尿系统感染 尿和大便失禁 脊髓膨出术后 历史演变(histrorical evolution) 历史演变(histrorical evolution) 特征(characteristic) 评估(assessment) 压疮的局部评估 压疮分期 可疑的深部组织损伤  难以分期的压疮 压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为12~30mmHg 当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力30~35mmHg，持续2~4h, 即可引起压疮。 剪切力引起压疮的机制 剪切力＝压力＋摩擦力 剪切力：两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。 摩擦力引起压疮的机制 摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。 (characteristic) 大小4*5cm，无潜行和窦道 形状为圆形 位于右侧臀部，坐骨隆突处 渗液量少 疼痛不明显，暂未发现感染迹象 压疮分期为第IV期 促发因素 活动和移动受限 营养不良 感觉减弱 潮湿 管道影响 传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合 湿性愈合理论 无痂皮形成 湿润和低氧环境 不粘连创面,减轻了疼痛 保留在创面中的渗液 密闭状态下的微酸环境 该患儿的处理措施 总结（summary） 压疮概念 压疮评估 压疮分期 压疮原因 压疮处理 思考（ponder a problem ） Braden 量表 最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险 伤口变干，伤口愈合时间长 implementation [14]李伟.压疮护理新进展[Il.护士进修杂志，2002,17(1):20 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期、Ⅳ期 不可分期 红色期 窦道 敷料选择 严禁强烈和快速的清创 早期可用水胶体敷料，使表皮软化 透明贴 水胶体或泡沫敷料保护 创面渗液少： 水胶体敷料 创面渗液多： 藻酸盐－水胶体敷料/泡沫敷料外敷 黑色期 清创 3－5天 换药时间 7－10天或敷料自然脱落 3－5天 1－2天 黄色期 2－3天 清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷 清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。 水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。 渗出液多：藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。 渗出液少：水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。 分期 方式 该患儿的愈合过程 10-28 4*5cm 10-30 3*3.5cm 11-01 2*2.5cm 11-04 2*2cm * * * * * * * Company Logo Company LOGO * * 十病区：文姣姣 2013-11-05 1 2 4 5 概念 原因 评估 处理 分期 3 conception assessment periodization cause implementation 2 3 1 1950年“褥疮“ （Decubitus Ulcer） “压疮”或 “压力性溃疡” Pressure ulcer 9.3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 李建荣.压疮的防治及护理【J].荷泽医学专科学校学报，2005,1(1 7 ):6 9 旧定义 新定义 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍，而引起的局部皮肤或皮下组织的损伤。 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。 火山口状 圆形 溃疡床肉芽组织灰白色 4*5cm 压疮的局部情况 1 2 3 压疮的原因 压疮危险因素评估量表 （isk Assessment Scale，RAS） Braden 量表 Norton Scale Waterlow 量表 　Andersen积分法 1.压疮的大小、潜行 2.形状 3.部位 4.渗出液的量 5.感染？ 6.疼痛？ 7.分期 坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%） NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 第一期（淤血红润期） 第二期（炎性浸润期）