压疮预防与护理新.ppt

Ⅱ期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。 Ⅲ期压疮 全层皮肤缺损，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 压疮预防 压疮预防指南建议： 风险评估 皮肤评估 营养评估 更换体位 特殊人群 ICU压疮预防及护理 减压：建立翻身卡或确定翻身间隔时间 使用减压器具 营养支持 避免潮湿的刺激：保持床单元及病人皮肤的清洁 干燥 优化伤口愈合环境 健康教育 失禁性皮炎与压疮的区别与关系 ICU压疮预防及护理——减压 减压方法：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，至少每隔1-2h翻身1次。 近期研究发现侧卧30°或60 °时压疮好发部位的平均体压明显小于平卧位或90 °侧卧位。 半卧位时床头抬高45°，病人最易滑动增加底尾部剪切力，所以5°-30 °为宜。 ICU压疮预防及护理——营养支持 营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。 蛋白质是组织修复所必须的物质。 维生素可促进伤口愈合。 ICU压疮预防及护理——避免潮湿 保持床单元及病人皮肤的清洁干燥 大便失禁的病人根据情况选合适型号的气管导管，外涂石蜡油后置入肛门并给气囊充气。 Ⅰ期压疮的护理 可使用水胶体敷料 透明贴 溃疡贴 压疮预防喷剂 换药间隔，7-10天敷料自然脱落 以改变体位为主—减压 Ⅱ期压疮的护理 1.无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔2-7天 2. 创面破损或渗液多的，可使用水胶体敷料/藻酸盐 Ⅲ-Ⅳ期压疮的护理 彻底清创，去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔24小时。 不能切痂，用水凝胶自溶清创 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口— ⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料 ⑵藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长— 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 不可分期压疮的护理 有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。 伤口清创是基本的处理原则。 坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 注重细节的管理 ICU病人约束方法的正确 气管切开病人，系带的管理 电极片定期更换 测压袖带应有内衬或穿病员服 颅脑手术头枕部伤口的管理及枕部压疮的预防 腹带胸带的管理 管道固定点的关注 跟踪检查情况 评估 是否符合上报条件 处理措施是否得当 是否与患者及其家属沟通 专家会诊意见 医学鉴定意见书 整个住院期间压疮的发生、发展、治疗均有详细记录。 医方在在压疮的发生、发展、治疗情况没有充分与家属沟通，治疗压疮效果不明显。 医方对患者压疮发展未能进行有效控制，负有一定的责任。 谢谢聆听！ 压疮预防与护理 蚌医一附院ICU 陶方萍 案例分享 患者，男，17岁，于2013年4月7日系外院“重型颅脑损伤”手术后，病情不稳定，遂转入我科。入院时患者呈深昏迷状态，GCS评分5分，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，四肢几张力高，病情评估APACHEⅡ评分32分，予重症监护等相关治疗。 患者入院时骶尾部及臀裂处发白，给予应用Braden量表行压疮风险评估，分值为12分，当日给予了压疮高危上报，积极采取了压疮防范措施，每班均给予按时翻身、气垫床应用、水垫应用、R型枕应用等护理措施。 4月8日科护士长跟踪检查给予了指导意见：1.评估与病人实际情况相符，患者系重型颅脑损伤，有可能发生难免压疮；2.护理措施到位。 患者于4月10日出现高热，神志处于深昏迷状态，GCS评分4分。给予物理降温、冰毯、冰帽应用亚低温治疗，患者出现臀裂处皮肤长为4厘米、宽为1厘米发紫。 当日给予了压疮上报（新发Ⅰ期），科护士长跟踪检查给予了指导意见：1. 创面皮肤发紫，护理措施到位；患者出现高热，皮肤有可能破损，2.在病情许可的情况下，加强翻身。 期间患者仍高热。患者于4月15日出现臀裂处皮肤破损，长为3厘米、宽为1厘米，及时给予科护士长汇报，科护士长指导臀裂皮肤破损处