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压疮的分期与管理 压疮定义 褥疮（Decubitus Ulcer） 压力性溃疡（Pressure Ulcer，PU) 压疮(Pressure Sore）:是皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用而导致局部的损伤，常发生在骨隆突处。 NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ) Ⅱ期（Stage Ⅱ) Ⅲ期（Stage Ⅲ) Ⅳ期（Stage Ⅳ) 不可分期（无法界定） 压疮的分期 Ⅰ期（Stage Ⅰ) 病理损害仅累及皮肤的最表层——表皮层 临床表现为不能消退的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整 压疮的分期Ⅰ期（Stage Ⅰ) 在骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明“处于危险状态” 受损部位与周围相邻组织比较， 有疼痛、硬结、发热或者冰冷 压疮的分期 Ⅱ期（Stage Ⅱ) 病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织 临床表现为皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损） Ⅱ期（Stage Ⅱ) 真皮部分缺失 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉或瘀伤 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 压疮的分期 Ⅲ期（Stage Ⅲ) 病理损害累及皮肤全层，但筋膜未损 临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无邻近组织的损害 压疮的分期 Ⅲ期（Stage Ⅲ) 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 压疮的分期 Ⅳ期（Stage Ⅳ) IV 期压疮的特征 病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼 临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成 压疮的分期 Ⅳ期（Stage Ⅳ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 压疮的分期 Ⅳ期（Stage Ⅳ) 第四阶段的压疮可因解剖位置不同而各异：鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 有可能造成骨髓炎 美国补充的分期方法 可疑深部组织损伤期——深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。 深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。 美国补充的分期方法 可疑深部组织损伤期——深度未知 此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露 美国补充的分期方法 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。才能准确评估压疮的真正深度，明确分期，这种情况可能属于III期或者IV期。 美国补充的分期方法 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知 跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除 伤口测量与记录 伤口测量与记录 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在的伤口位置 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端，用顺时针方向表示所在的伤口位置 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道，用顺时针方向表示所在的伤口位置 全身支持治疗 J?潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J?抗感染措施 创面局部处理? 改善局部血液供应状态，减压； 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！ 传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合 传统的伤口处理方式 新型伤口敷料及产品 Ⅰ期压疮的敷料选用 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 泡沫敷料 III期压疮是皮下组织的坏死与侵犯但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。 IV期压疮皮肤组织完全被破坏或破坏至肌肉层，有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，通常会有潜行和窦道。 处理原则：