上海老人养老需求调查问卷.doc

问卷编号： 上海老人养老需求调查问卷 尊敬的女士/先生，您好！ 为了解老人社会生活状况，以便最大化地实现老人生活的便捷性，为政府制定有关老人社会生活保障政策提供依据，我们正在进行“万名上海老人养老需求调查”。调查可能给您带来不便，占用一些时间，敬请谅解。问卷中的答案没有“对和错”之分，请您根据您的实际情况和真实想法回答。对您所提供的情况及个人资料仅作统计分析使用，我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定予以必威体育官网网址。 非常感谢您的合作！ 上海财经大学人文学院2009年3月一、基本情况 Q1、您的性别年龄是：⑴ 性别① 男② 女（请调查员记录）⑵ 年龄 周岁 Q2、您的文化程度是⑴ 文盲/半文盲⑵ 小学⑶ 初中⑷ 高中⑸ 大专/本科⑹ 研究生及以上 Q3、您目前婚姻状况是：⑴ 已婚⑵ 未婚⑶ 离异⑷ 丧偶⑸ 同居 Q4、您目前与谁同住：（可多选）⑴ 独居 ⑵ 配偶⑶ 子女 ⑷ 亲属 ⑸ 朋友⑹ 其他（请注明）  Q5、您退休前所在单位的性质是：⑴中央直属国有企业⑵ 地方所属国有企业⑶ 集体企业⑷ 三资企业⑸私营企业⑹ 政府部门⑺ 事业单位⑻ 个体劳动者⑼ 无业⑽ 其他（请注明）  Q6、您目前每月平均实际可支配收入大约是 元人民币 Q7、在过去一年中，您家庭平均每月收入是：⑴ 1500元及以下⑵ 1501—3000元⑶ 3001—5000元⑷ 5001—8000元⑸ 8001—12000元⑹ 12001—19999元（7）2万元及以上 Q8、您目前生活费的最主要来源是：⑴ 退休金⑵ 以往积蓄⑶ 子女⑷ 配偶⑸ 其他亲戚朋友⑹ 工资性收入⑺ 投资收入 （包括房租、证券等）⑻ 社会救济⑼ 其他（请注明）：  Q9、在过去一年中，您最大的支出是（选择三项，并按照支出排序）⑴ 饮食⑵ 医疗⑶ 养生保健⑷ 交通⑸ 娱乐⑹ 旅游⑺ 人情往来⑻ 补贴晚辈⑼ 住房⑽ 衣服⑾ 水、电、煤、物业费等日常开销⑿ 其他（请注明）： ●请按支出排序，其中：1、最多 2、其次 3、再次 二、生理与心理状况健康 Q10、您认为您目前身体健康状况如何：⑴ 很好⑵ 较好⑶ 一般⑷ 较差（5）很差Q11、请问您对以下生活状况的满意程度是？ 评价内容非常满意较满意一般较不满意非常不满意⑴ 居住条件 ⑵ 个人经济状况 ⑶ 医疗保障 （4）与子女关系 三、社区生活与养老方式 Q12、您产生以下需求时，您会首选从哪些渠道得到支持和帮助  需求类型 求助对象日常生活照顾生病时照料看护日常烦恼倾诉理财需求法律纠纷配偶 直系亲属非直系亲属 邻居朋友保姆原工作单位专业服务机构所在社区其他请注明 Q13、您所在的社区为老年人提供下列哪些服务？（多选）⑴ 日常起居照料⑵ 家政服务⑶ 助餐服务⑷ 老年日托服务⑸ 上门看病、送药⑹ 心理援助服务⑺ 文化娱乐服务⑻ 健身、保健指导⑼ 理财指导服务⑽ 处理家庭邻里纠纷⑾ 老年大学服务⑿ 其他（请注明）: ⒀ 均未提供（14）不知道●您最期望得到的服务是：1、最期望 2、其次 3、再次  Q14、若社区及附近设有老年助餐点或老年日托服务，您是否愿意花钱购买这种服务？⑴ 不愿意●主要原因是： ⑵ 愿意① 服务质量不好② 碍于颜面觉得别扭③ 服务价格不能承受④ 服务态度不好⑤ 身体状况不佳，不便出行⑥ 家人不同意⑦ 其他（请注明）: Q15、您喜欢什么样的养老方式？ ⑴ 独居（或仅与配偶居住），子女在不在附近无所谓⑵ 独居（或仅与配偶居住），子女最好住在附近⑶ 与子女一起居住⑷ 敬老院、福利院⑸ 商业性老年公寓（如选该项请回答Q16-18题，否则跳答Q20）⑹ 社区日托所⑺ 其他（请注明）:  Q16、如果您愿意去商业性老年公寓，其原因是( ),其中最重要的原因是（