山东大学内部教学课件心肌梗死幻灯.ppt

心肌梗死 myocardial infarction 潍坊医学院内科学教研室杜爱玲 目的要求 掌握急性心肌梗死的定义、临床表现、并发症、心电图特点、诊断、鉴别诊断及治疗； 熟悉动心肌梗死的发病机理、病理； 了解冠心病预防。 定义 心肌梗死（myocardial infarction MI）是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。 病因和发病机制 基本病因：冠状动脉粥样硬化 少见病因：冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛、冠状动脉口阻塞所致。 发病机制：不稳定的粥样斑块破溃，继发出血、血栓形成，斑块内或下出血或血管持续痉挛，导致管腔完全性或不完全性阻塞。 病因和发病机制 使斑块破裂出血及血栓形成的诱因： 1、晨起6~12时交感神经活性增强，机体应 激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。 2、饱餐尤其是高脂饮食后。 3、劳累、情绪激动、血压剧升或用力大便时，致左室负荷明显加重。 4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 ? 病理 一、冠状动脉病变 大多数MI患者为在冠脉粥样斑块的基础上继发血栓形成使管腔闭塞。 个别MI患者无粥样硬化斑块，可由冠脉痉挛引起管腔闭塞。 MI的发生与冠脉粥样硬化累及的支数及狭窄程度无平行关系。 常见的血管闭塞处依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支、左主干，并出现相应供血部位的心肌坏死。 病理 病理 ST段抬高型心梗（STEMI） -冠脉闭塞 -心肌全层损伤 -心肌坏死标志物升高 -心电图表现ST段抬高，大多数进展为Q波心梗 非ST段抬高型心梗（NSTEMI） -冠脉未完全闭塞 -心肌缺血损伤未波及全层 -心肌坏死标志物升高 -心电图表现ST段压低或T波倒置，大多数为非Q波心梗 病理生理 出现心室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化。 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。 按Killip分级法分为4级： I级：无明显心力衰竭； II级：有左心衰竭，肺部罗音50%肺野 Ⅲ级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音 IV级：心源性休克。 心室重塑：表现为左室体积增大、形状改变，梗死 节段心肌变薄、非梗死节段心肌增厚。 临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。 一、?先兆 50-81.2%的患者在发病前数日出现前驱症状，以初发或恶化型心绞痛最多见。 二、?症状 1.??疼痛 2.??全身症状 3.??胃肠道症状 4.??心律失常 5.??低血压和休克 6.??心力衰竭 临床表现 三、 体征 1.心脏体征：心界扩大、心率变化、奔马律、心包摩擦音、心律失常等 2.血压 3.可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。 辅助检查—心电图 （一）??? 特征性改变 STEMI ◆在面向透壁心肌坏死区 的导联上出现以下心电图特征性改变： 1.?? 宽而深的Q波（病理性Q波）； 2.?? ST段抬高呈弓背向上型； 3.?? T波倒置，往往宽而深，两肢对称。 ◆在背向心肌梗死区的导联上出现相反的改变，R波增高、ST段压低和T波直立并增高。 辅助检查—心电图 NSTEMI 一种类型：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV,但aVR导联有时还有V1导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。 另一种类型：无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。 STEMI at one hour 辅助检查—心电图 辅助检查—心电图 （二）??? 动态性改变 STEMI： 超急性期、急性期、亚急性期、慢性期 心肌梗死ECG的演变及分期 分期 时间 心电图表现 早期（超急性期） 　 数分钟 ST抬高　T高大 无Q波 急性期 小时→日→周 T下降→倒置