急性心肌梗死的冠脉介入治疗.ppt

潘 闽南通大学附属医院心内科 前 言 CCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察 CCU时代： 心电监护、除颤、血流动 力学监测 再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCA 死亡率变化：30%------15%------6.5 易损斑块的特征 冠状动脉破裂斑块 AMI的现代治疗措施 再灌注心肌：争分抢秒 镇静止痛： 最大程度 保护心肌： 联合用药 各种并发症：积极处理 AMI的心肌再灌注治疗 溶栓 PTCA 联合治疗（溶栓+PTCA） CABG 抗凝和抗血小板 前 言 近20多年来，心血管临床工作者一直致力于对急性心肌梗死（AMI）的各种治疗方法进行客观的评价。大样本研究结果表明，只有迅速恢复梗死相关血管（IRA）的有效前向血流，挽救濒死心肌，才能从根本上防止心肌重构和改善近远期预后。 前 言 上世纪70年代，外科搭桥（CABG）是唯一可用于恢复IRA再灌注的方法 80年代早期经静脉溶栓治疗在较大范围内开展，AMI患者住院死亡率降至6%~7% Grines等于1993年前后的报道肯定了直接PTCA较溶栓治疗存在许多优点，才再次确定了介入治疗在AMI治疗中的地位 介入治疗使AMI患者住院死亡率降至3%~4% AMI的溶栓治疗 适应症：胸痛≧ 30分钟 含服硝酸甘油不缓解 两个或两个以上相邻导联ST抬高 提示AMI病史并左束支阻滞 起病时间小于12小时 年龄小于75岁 溶栓治疗绝对禁忌症 既往有出血性卒中 1年内其它卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外） 可疑性主动脉夹层 溶栓治疗相对禁忌症 入院时高血压严重未控制（180/110） 严重慢性高血压病史 目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3） 已存在出血倾向 近期创伤 头部外伤 溶栓治疗相对禁忌症 近期（3W)内外科大手术 近期（２Ｗ）在不能压迫部位的大血管穿刺 链激酶过敏 妊娠 活动性消化性溃疡 溶栓治疗 溶栓治疗优点: 简便、有效 局限性: 仅有约1/3适宜并接受了溶栓治疗 IRA开通率和TIMI 3级血流率低 冠脉再闭塞和缺血复发率高 出血 直接PTCA 优点: 能迅速恢复梗死心肌的再灌注,适用于90%以上的患者 3~6个月后有高达87%~91%的通畅率 直接PTCA时急诊冠脉造影有助于早期明确冠状动脉的解剖及病变情况 10个临床试验的2600例患者资料显示直接PT CA的近期和远期死亡率均明显低于溶栓治疗 主动脉内球囊反博（IABP） 主动脉内球囊反博（IABP）能明显减少高危AMI患者行直接PTCA的导管室事件，因而所有合并心源性休克的AMI患者直接PTCA前均应使用IABP，合并心力衰竭或LVEF降低的AMI患者直接PTC A前预防性IABP可能有好处 血流动力学稳定的高危患者直接PTCA后预防性IABP不仅不能减少术后IRA再闭塞和再梗死，而且增加卒中的危险 直接PTCA的适应症 有溶栓禁忌症的典型AMI 合并心源性休克的患者 有溶栓适应症的患者替代溶栓治疗 心电图改变不典型伴血流动力学不稳定或进展性疼痛的AMI患者 直接PTCA的禁忌症 在AMI急性期对非IRA行选择性PTCA 溶栓治疗12小时以内，无心肌缺血表现的患者 缺乏富有PTCA经验的术者 症状发作12小时而且缺乏持续心肌缺血的依据 直接支架术的应用 直接支架术:指AMI不溶栓治疗在球囊扩张后常规植入支架或不经预扩张而直接植入支架 支架植入已能用于AMI的治疗，既可直接植入，也可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时补救性植入 直接支架术的评价 直接支架术优于直接PTCA，即使是在高危患者，直接支架术仍然可行，其即刻成功率为94%~100%，死亡率低于直接PTCA（0%~9%）。 与直接PTCA相比，直接支架术安全有效，并可减少住院期间心肌缺血再发和急性闭塞；提高无心脏事件存活率，后者主要因靶血管再次血运重建(TVR)、再狭窄和血管闭塞发生率的降低，但研究也显示，死亡率和再梗死率则无明显变化。 AMI溶栓后PCI 溶栓后立即PCI :立即PCI并不能减少再闭塞或改善左室整体与局部功能，反而增加死亡率、出血并发症以及急诊CABG 延迟PCI :溶栓治疗后早期保守策略和溶栓后18 -48小时PTCA的疗效比较，结果死亡、再梗死