急性脑梗的溶栓治疗.ppt

急性脑梗死的溶栓治疗的并发症 江苏省中医院神经内科 袁军 脑梗死溶栓治疗就是为早期再通闭塞动脉，恢复血供，尽量挽救神经功能 溶栓治疗已经成为降低梗死面积和致残率的最有效方法，特别对中、重度神经障碍的病人疗效尤为显著 溶栓治疗的时间窗 缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展,因此溶栓时机有时间限度，即时间窗。 Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础 该理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。 时间窗仍是目前国内外学术界争论的焦点，至今不能统一。最近应用核磁扫描成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）等研究认为3-6小时内溶栓治疗十分有效 NINDS的静脉溶栓时间窗为3小时； ATLANTIS设计静脉溶栓时间窗为3-5小时 ECASS静脉溶栓时间窗为6小时；PROACTⅡ试验设计动脉内溶栓时间窗为6小时。 比较上述试验结果发现:时间窗为6小时的溶栓出血率略高于3小时，但无显著性差异。不同个体对缺血的耐受能力不同，故时间窗有个体差异 目前认为，颈动脉脑梗死动脉溶栓治疗的时间窗为3-6小时；基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧枝循环较好的前循环梗死可以适当延长时间窗 溶栓治疗的主要方法 静脉溶栓 动脉内溶栓治疗 动脉溶栓辅以机械性的血栓破碎术 动、静脉联合溶栓 静脉溶栓 静脉推注或静脉滴注是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单、方便快捷、操作技术容易掌握、创伤相对较孝可在短时间内完成、费用较低、患者易于接受。 但静脉溶栓用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血较多，尤其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低，比较适合弥散性微血栓的溶栓。 静脉溶栓给药方案 rtPA给药的总剂量为0.9mg/kg，首先静脉推注总量的15%，剩余的剂量（85%）在30分钟内静滴 UK静脉滴注,在30分钟内静滴结束。用量以 150 万 U 优于 100 万 U 动脉内溶栓 超选择性动脉内溶栓治疗：动脉溶栓的一般方法是采用Seldinger技术穿刺股动脉或颈动脉，借助DSA图像示踪，将微导管导航进入脑血管，可进行超选择性动脉内溶栓治疗。 超选择性动脉内溶栓治疗用药剂量小、局部药物浓度高、溶栓效果确切、再通时间短、对纤溶系统影响小、时间窗长，较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者 大脑中动脉是高度特异性的、易形成血栓栓塞的部位，在脑梗发作6小时内施行动脉内溶栓，能够在脑组织不可逆性损伤之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注，从而改善脑梗的预后 但动脉溶栓需要DSA等昂贵的检查设备、操作复杂、耗时长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合 最近几年的研究证明脑梗死动脉内溶栓较静脉内溶栓的血管再通率高，为55-78% (动脉溶栓和对照患者），再通率较高为72.2%，死亡率较低（27.2%:40%），症状性颅内出血率略高（9.5%:9.3%） 动脉溶栓辅以机械性的血栓破碎术 国外必威体育精装版研究的动脉溶栓辅助血管内机械性装置，在注入溶栓剂的同时实施机械性血栓破碎术，并把溶解的血栓抽吸出来 对于病情严重即NIHSS评分≥16，时间窗超过3小时，近期有过大手术史，不适合静脉溶栓，脑CT显示大脑中动脉的梗塞面积小于1/3的病例，可以考虑用动脉溶栓，如血管不通可以再辅以机械性血栓破碎的方法 对于病情严重即NIHSS评分≥16，时间窗超过3小时，近期有过大手术史，不适合静脉溶栓，脑CT显示大脑中动脉的梗塞面积小于1/3的病例，可以考虑用动脉溶栓，如血管不通可以再辅以机械性血栓破碎的方法。 用Reteplase，以1U/5min的速度动脉内注入，最大剂量4U。当输入2U后，如果仍然有部分梗阻或完全梗阻的，开始施行机械性血栓破碎术，并根据溶栓的效果考虑是否增加剂量。这种方法可以增加脑梗的再通率和临床治疗效果。主要优点是溶栓药的剂量小，脑出血的危险性降低 动、静脉联合溶栓 由于静脉溶栓对颈动脉或大脑中动脉等大血管梗死的再通率较低，目前主张选择动脉内溶栓，但动脉内溶栓的操作复杂，耗时较长，甚至会在操作中错过最佳溶栓时间窗。 动、静联合溶栓治疗设计方案 即病人颈动脉或大脑中动脉脑梗死后，先用rtPA（0.6mg/kg）静脉滴注 若病人症状无明显改善，行MRI扫描确定有梗死异常改变之后，再行血管造影找到血栓梗阻的部位，随后应用rtPA（0.3mg/kg）或Pro-UK（750,000U）进行动脉溶栓 报道:颅内出血率为4.4%，低于NINDS临床试验的出血率。 动静脉联合溶栓试验改良方案 动静脉的rtPA给药的总剂量为0.9mg/kg，首先静脉溶栓以0.6mg/kg计算，先静脉推注总量的15%，剩余的剂量（85%）在30分钟内静滴；随后