护理文书书写要求病历管理.ppt

护理文书的书写要求; 护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。;护理文书分类 归档护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录.各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。 非归档护理文书：病室护理交班志；护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理2年;住院病历排列顺序1;住院病历排列顺序2;住院病历排列顺序3;住院病历排列顺序4;出院病历排列顺序1;出院病历排列顺序2;出院病历排列顺序3;出院病历排列顺序4;出院病历排列顺序5;护理文书书写基本规范;护理记录单1;护理记录单2;护理记录单3;护理记录单4;护理记录单5;护理记录单6;10. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内签上修改者的姓名和时间。严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。 ;护理记录单8;护理记录单9;护理记录单10;手术护理记录;护理评估单病情观察、预防并发症;护理记录书写要求举例新入院护理记录;护理记录书写要求举例手术前记录;护理记录书写要求举例手术日记录;护理记录书写要求举例化疗相关记录;护理记录书写要求举例放疗相关记录;护理记录书写要求举例侵袭性检查治疗记录;护理记录书写要求举例出院记录;护理记录书写要求举例其他1;护理记录书写要求举例其他2;护理记录书写要求举例其他3;附言一些医院护理管理者和部分护士，总是认为不写护理记录就会引起护理纠纷，不执行卫生部、省卫生厅关于护理文书书写的相关要求，自行增加毫无作用的书写内容，增加护士书写时间，还有可能导致医疗纠纷。 护理人员应非常清楚：哪些是要记录的；哪些是不需要记录的。 而有些是要自己根据护理记录的相关规定，结合患者当时的具体情况，通过自己的评判，来决定是否记录及记录内容的。原则是护理记录既能提供患者病情客观资料，有助于诊疗并保护自己、保护医院；又能减轻书写负担，让护士有更多的时间直接服务患者。 这需要护士的理解评判能力及悟性 任何护理管理者都不可能脱离了患者当时的情况，回答某一种情况是否该记录或不该记录 原《护理文书书写规范》及管理规定（湖南省卫生厅编）已经废止。 ;体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。;体温单填写说明1;体温单填写说明2;体温单填写说明3;体温单填写说明4;体温单填写说明5;体温单填写说明6;体温单填写说明7; 医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。 内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。 ;医嘱的种类;长期医嘱单;临时医嘱单1;临时医嘱单2; 长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。 ;执 行 方 法 ;护士转抄 ; 停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。;护士站; 临时医嘱：为24小时以内的医嘱。 ;执 行 方 法 ;护士转抄 ; 电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。;1.患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。 2.出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，由护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，交病案室工作人员妥善管理和保存 3.住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。 ① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。 ② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。 ③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。 ④ 患者若需要复印病历???料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印。;谢谢大家！