护理文件书写与规范.pptx

护理文件书写与规范 成都市青白江区人民医院 汪润 主要内容 1 护理文书的内容及基本要求 2 护理文书的重要性 3 护理文书的重点 4 哪些是必须记录得内容？ 5 记录反映的问题？ 护理文书常见问题及分析 6 一、护理文书的内容及基本要求 根据入病历和不入病历分为两大类： 入病历 不入病历 1、入院护理评估单 2、住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施 3、护理分级评估表 4、导管风险评估及干预措施表 5、高危药物使用风险知情同意书 6、内分泌肾病内科护理计划表 7、交接记录单 8、长期医嘱单 9、临时医嘱单 10、体温单 11、护理记录单 1、交班报告 2、压疮申报及监控记录 3、难免压疮（高危风险者）申报及监控记录表 护理记录单的内容及基本要求 基本要求： 一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 二、护理文件书写应当使用蓝黑签字笔. 三、护理文件书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写可以使用。 四、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 五、护理文件应当按照规定的内容进行书写，并有相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当有接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。 六、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后六小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、护理文书的重要性 凡是要进入病历的所有单据我们都应该视为重点 三、护理文书的重点 记录得重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 四、哪些是必须记录的内容？ 使用护理治疗后，仍不能解除的症状 各器官功能出现障碍的症状与征象 经治疗后改善或恶化的症状与征象 意外事件发生的经过，如跌倒、坠床、自杀 病员离开病房的时间及当时病员的病情。 五、护理记录能反映哪些问题？ 病情变化及治疗护理过程 护理人员病情观察的客观资料 针对病情、患者情况，采取的护理措施 护理人员及时准确执行医嘱的过程 实施医疗护理措施的效果 六、护理文件常见问题及分析 未执行双人核对 输液卡未签字 翻页未录体重 入院前三天录四次体温 未录血压 未录血压 录入不统一 18点体温未录 ？ 未录氧气 患者24号已出院，25日还有分级护理评分 书写不统一 疼痛评分？ 无疼痛评分跟踪记录 记录不完整 病员此时已停止吸氧 2h复测血糖未记录 病危病员无2h病情观察记录 22:15 22:10 病危病员输液卡签字时间与护理记录排液时间不一致 22:50 22:12 病危病员临时医嘱未改执行时间 入院护理评估单未完善 导管评分无跟踪记录 主要问题 1、漏记 2、记录不完善 3、护理书写不统一 4、护理书写不规范 5、护理内容与医嘱不符 总 结 问题分析： 如何规范护 理文件书写