小儿肾病综合征诊断与治疗 课件.ppt

小儿肾病综合征诊断与治疗 大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 不同程度浮肿 病因 原发性肾病综合症：病因不清。病理分型：微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎。 继发性肾病综合征：狼疮性肾病、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变性肾病和结节性多动脉炎、药物（汞、有机金、青霉胺等）、肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等）、感染（疟疾、血吸虫、梅毒、艾滋病等）、毒素及过敏。 肾炎型肾病综合症： 肾小球性血尿 持续低补体血症 肾功能不全 反复或持续高血压 单纯型肾病综合症 肾小球滤过屏障 孔径屏障（size selective barrier): （1）内皮细胞，窗孔 （2）GBM （3）上皮足突间的裂孔隔膜 (nephrin,CD2AP等） 电荷屏障（charge selective barrier) 肾小球滤过膜(透射电镜) 大量蛋白尿 正常尿中有少量蛋白：上限：150mg/24h, 4mg/h/m2 肾病：定性：≥+++ 定量：成人＞3.5g/d 小儿＞40mg/h/m2 ＞50mg/kg/24h 随机一次尿：尿蛋白/尿肌酐 （mg/mg) ＞3.5 (正常＜0.2) 大量蛋白尿对机体的影响 低白蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 1 金属结合蛋白： 血清转铁蛋白（小细胞低色素性贫血对铁治疗抵抗） 铜兰蛋白（铜不足） 锌结合蛋白（锌不足） 2 激素结合蛋白：代谢和内分泌改变 甲状腺结合蛋白和T4：甲状腺功能检查改变 25-羟胆骨化醇结合蛋白：维生素D代谢 皮质醇结合蛋白（transcortin): 组织对皮质激素的反 应改变、游离皮质醇增高 3 IgG、补体旁路B因子：易感染 4 前列腺素结合蛋白：血栓形成 5 抗凝血酶Ⅲ，纤溶有关因子：高凝状态 6 脂蛋白酶：脂代谢改变 7 丢失红细胞生成素 大量蛋白尿致肾小管间质病变： 近端肾小管上皮细胞通过胞饮或配受体结合而将滤过之多种蛋白吸收入胞内，引起下列效应： 1 重吸收致炎症或致纤维化蛋白：如补体，IGF-1 2 重吸收与蛋白结合的非蛋白质致病因子：如脂质、铁 3 蛋白过度充填活化小管上皮细胞并释出炎症介质 4 蛋白过度充填损伤肾小管上皮细胞：溶酶体释出 低白蛋白血症 原因： ★尿中排出 ★分解代谢增加，肾小管处分解增加（正常＜10%） ★肝合成状态：正常130-200mg/kg/d,代偿状态可 增3倍，代偿不良时则白蛋白低下 ★血管壁通透性增加致间质中增加、血中下降。 ★胃肠道：吸收不良，异常丢失？ 低白蛋白血症对机体的影响 蛋白质营养不良 影响内环境的稳定：渗透压下降（25-30mmHg降至6-8mmHg),血容量改变 影响多种物质代谢：脂代谢异常 对药代动力学之影响 高脂血症 原因：低白蛋白血症致脂蛋白合成增加 脂蛋白酶（磷脂酰胆碱-胆固醇乙酰转移酶） 下降 外周组织对脂类利用、分解的改变 胆固醇显著增高，甘油三酯（不同个体及病期而异） 脂蛋白：VLDL(甘油三酯载体）明显升高 LDL（胆固醇载体）升高 HDL 不一 高脂血症对机体的影响 对血小板聚集的影响 对产生粥样硬化的影响 对肾本身的影响（1982 Moorhead) 1 是肾小球硬化的独立致病因素： 是使肾小球硬化进一步加重的因素（肾本身有病、肾单位减少、高血压） 2 肾损伤的机制 肾小球内单核巨噬细胞浸润，系膜细胞增生及基质