山东省第五批适宜卫生技术 推广项目申请书.doc

附件 山东省第五批适宜卫生技术 推广项目申请书 项目名称 申报单位 （盖章） 项目负责人 通讯地址 联系电话 山东省卫生厅科技教育与国际合作处 二○一三年三月 填 写 说 明 1、凡拟申报山东省第五批适宜卫生技术推广项目的均应填写本申请书。 2、推广项目技术的要点：详细填写所推广项目的技术内容、安全性、有效性、技术难点、成本效益分析等。 3、项目推广单位为拥有该技术和申报、实施推广工作的医疗卫生机构。推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件应说明人员、科室及设备等情况。 4、专家推荐意见：由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。 5、主管部门意见：推荐主管部门对项目的初审意见及推荐理由。 6、本推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、推广应用证明等请用A4纸复印，装订成册，一式一份，以附件形式报送。 项目名称 项目负责 人情况 姓名 性别 年龄 专业 职称 职务 电话 项目完成情况 结题( ) 验收( ) 成果鉴定( ) 其他 (请注明) 项目 获奖 情况 何年何月 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门 专 利 情 况 已推广应用情况 推广范围 城市：三级医院 ( ) 二级医院 ( ) 社区卫生服务机构（ ） 农村：区县级医院（ ） 乡镇卫生院 （ ） 村卫生室 （ ） 其他（请注明）： 培训对象 计划培训人数 推广方式 讲座 ( ) 培训班 ( ) 现场指导 ( ) 进修 ( ) 对口支援（ ） 其他形式(请注明)： 项目基本情况 二、技术要点 三、推广单位可提供的条件 四、接受推广项目单位应具备的条件 五、预期目标及社会、经济效益 六、专家推荐意见 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见 专家签名： 年 月 日 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见 专家签名： 年 月 日 七、所在单位意见 （公章） 年 月 日 八、主管部门意见 （公章） 年 月 日 九、专家组评审意见 专家组组长： （签字） 年 月 日 十、省卫生厅审批意见 （公章） 年 月 日 1