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山东省第五批适宜卫生技术 推广项目申请书
附件
山东省第五批适宜卫生技术
推广项目申请书
项目名称
申报单位 (盖章)
项目负责人
通讯地址
联系电话
山东省卫生厅科技教育与国际合作处
二○一三年三月
填 写 说 明
1、凡拟申报山东省第五批适宜卫生技术推广项目的均应填写本申请书。
2、推广项目技术的要点:详细填写所推广项目的技术内容、安全性、有效性、技术难点、成本效益分析等。
3、项目推广单位为拥有该技术和申报、实施推广工作的医疗卫生机构。推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件应说明人员、科室及设备等情况。
4、专家推荐意见:由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。
5、主管部门意见:推荐主管部门对项目的初审意见及推荐理由。
6、本推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、推广应用证明等请用A4纸复印,装订成册,一式一份,以附件形式报送。
项目名称 项目负责
人情况 姓名 性别 年龄 专业 职称 职务 电话 项目完成情况 结题( ) 验收( ) 成果鉴定( ) 其他 (请注明) 项目
获奖
情况 何年何月 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门 专 利 情 况
已推广应用情况
推广范围 城市:三级医院 ( ) 二级医院 ( ) 社区卫生服务机构( )
农村:区县级医院( ) 乡镇卫生院 ( ) 村卫生室 ( )
其他(请注明): 培训对象
计划培训人数
推广方式 讲座 ( ) 培训班 ( ) 现场指导 ( )
进修 ( ) 对口支援( )
其他形式(请注明):
项目基本情况
二、技术要点
三、推广单位可提供的条件
四、接受推广项目单位应具备的条件
五、预期目标及社会、经济效益
六、专家推荐意见 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见
专家签名:
年 月 日 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见
专家签名:
年 月 日 七、所在单位意见
(公章) 年 月 日
八、主管部门意见
(公章) 年 月 日
九、专家组评审意见
专家组组长: (签字) 年 月 日
十、省卫生厅审批意见
(公章) 年 月 日
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