心房和心室肥大的心电图表现.doc

潍坊医学院附属医院 黄丽红　　　 写在课前的话 心房或心室肥大常常是器质性心脏病常见的后果，通常由房室负荷（压力、容量）过重引起。心房或心室肥大时，心电图上会出现相应的变化。通过本课件的学习，学员将能了解房室肥大影响心电图的因素，掌握心房肥大的心电图诊断标准以及心室肥大的心电图诊断标准。 （一）影响心电图改变的因素 影响心电图改变的相关因素有如下几方面。首先，由于心房或者是心室的肥大，尤其是心室肥大，心肌纤维往往会增粗，导致横截面积增大，从而除极过程中产生的电压增高，因此反应在心电图上，就会出现各个波振幅的增加。其次，室壁厚、心腔大以及心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长，所以反应在心电图上，会发现波的宽度会增加。其次，由于室壁厚、劳损及相对供血不足，可能引起复极顺序发生改变，因此在心电图就会出现ST段以及T波的变化。 （二）心电图的局限性 在看到心电图的临床应用价值时，同时应知晓心电图的局限性。首先，左右心室相反的向量可能相互抵消；其次，心电图的异常也可能为其他因素引起。因而在临床上，判定心房或者是心室肥大时，一定要结合临床资料以及其他检查结果，做出综合的判断。 ? ? ? 心电图在诊断房室肥大的时候其局限性相对比较多，受诸多因素的影响。因此我们讲心电图判断心房以及心室的肥大，只是协助诊断。那么最准确的诊断方法是什么呢？这种方法的优势体现在哪里呢？ ? （一）右房肥大 心房肥大有三种情况，即单纯的右房肥大、单纯的左心房肥大、双侧的心房肥大。首先看一下右房肥大。心脏的激动都是起源于窦房结，窦房结是位于右心房上腔静脉的入口处。心房激动产生的P波是由右房、左房共同除极产生的。当右房肥大的时候，除极时间会延长。因此，右房肥大时心电图突出的变化表现为P波振幅的增高。心电图诊断标准的第一点：P波高尖，振幅≥ 0.25 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显。在临床上常见于肺源性心脏病的病人，因此这种P波又称为“肺性P波”。另外还有一个诊断标准，即V1导联P波直立时，振幅≥0.15 mV，P波双向时，振幅的算术和≥0.20mV，也可说明病人有右心房的肥大。 左心房肥大 （二）左心房肥大 当左心房肥大时，除极时间会出现明显延长，因此其突出为P波的增宽（正常人小于的0.12 s）。首先第一个标准是在Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联上，出现P波增宽≥0.12 s、可出现双峰或峰距≥0.04 s，这种增宽的P波在临床上常见于二尖瓣狭窄患者，因此这种P波也称为二尖瓣型P波。另一种情况是，V1导联P波正、负（深宽）双向，当左房肥大时，V1导联P波终末电势(Ptf)（Ptf =时间×负向波振幅）V1≥0.04 mms。 （三）双侧心房肥大 所谓双侧心房肥大就是既有左心房的肥大，又有右心房的肥大。因此，反应在心电图上，会发现既有左心房肥大心电图特点，又有右心房肥大的心电图特点。诊断要点为：P波增宽≥0.12 s，其振幅≥0.25 mV；V1导联P波高大双向，上下振幅均超过正常范围。 ? ? ? 不同心室腔室壁的厚薄是不一样的，在正常情况下由于各个心室腔功能的不同，因此正常人左心室的室壁明显厚于右心室。那么当心室肥大发生时，左心室厚度的增加就会更明显。而当右心室肥大时，若只是轻度肥大，会被左心室的向量相互抵消。那么这种特殊机制反映在心电图诊断上会有何种影响呢？ ? 与心房肥大相同，心室肥大可分为：右心室肥大、左心室肥大以及双侧心室肥大。对应的就会有一系列的心电图的变化。 （一）左心室肥大 首先第一种情况是左心室肥大。正常人左心室明显的厚于右心室。当左心室肥厚时，特征会更加突出。首先第一个心电图特点是QRS波群高电压（左室面高电压），具体标准如下：在胸前导连上，若RV52.5 mV，或男性RV5＋SV14.0 mV，女性 3.5 mV，提示有左心室面高电压；在标准导连上，RⅠ1.5 mV，RⅡ2.5 mV， RⅢ2.0 mV，也通常提示有左心室面高电压；在单极加压肢体导联上，RaVL1.2 mV，RaVF2.0 mV，同样有提示有左心室面高电压。如果是有任一导联电压的范围超过正常范围，就可以判定有左室面高电压的可能。 诊断左室肥大还有三个条件，即额面电轴左偏、QRS波群的时间的延长、出现继发性的ST-T改变（主要是由于左心室增厚引起的冠状动脉的相对供血不足导致）。左室肥大诊断标准共有4 条，其中第1 条是主要的条件，后面3 条是三个次要条件。一般来讲诊断左室肥大时，符合主要条件后，三个次要条件符合任何一条即可诊断左室肥大。 （二）右心室肥大 右心室肥大的诊断标准包括三个方面。首先是需要具备右心室面高电压标准，具体如下。首先，在胸前导联上，V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；或V1导联可呈qR型，但须除外AMI，