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心脏手术及术中常见问题 北京华信医院 （清华大学第一附属医院） 麻醉科 张东亚 心脏病在中国 心脏病患者6000万 800万需要心脏手术 冠心病300万，风心病223万 先心病200万，其他 每年新增先心病20万 心脏外科手术近14万例/年 全国676家医院，37％医院不足50例 超过千例医院15家左右，占总手术量30％ 国家15攻关调研 心脏性猝死：41.84/10万 54.4万/年 死于心脏性猝死 男多于女 心脏手术组成 2007年全国13.6万例心脏外科手术 先心病60％－65％、瓣膜病25％－30％ 冠心病10％－30％ 北京华信医院2千余例手术 先心病65％、瓣膜病8％ 冠心病20％ 低龄化、复杂化，高龄化、危重化 技术普及推广，30省市，近千家医院 经济条件改善，技术进步 先心病手术 全国300家医院开展先心病手术 完成7－8万例/年 80％简单畸形，死亡率2－3％ 复杂畸形：右心畸形为主，死亡率10％左右 TOF为主、VSD多合并PH TGA矫治逐渐增多 PA、TA、SV、Ebstein、DORV、TECD不理想 胎儿诊断技术，复杂畸形会减少? 北京华信医院：低龄化、复杂化 复杂畸形70％，死亡率5％左右 二期或二次手术、成人先心病 低体重：25%不足10kg、10%不足5kg 冠心病手术逐渐增多 大中心轻症患者分流 内科介入治疗 CABG技术普及 高龄化、危重化为主，年轻化 血管病变重、范围广 心肌梗死病史、合并室壁瘤形成 心功能差、主动脉钙化 心梗期急诊手术 合并症多：高血压、糖尿病、脑血管、肾血管 心脏瓣膜手术 风心病瓣膜疾病为主 病史长、联合瓣膜病多 瓣膜狭窄与关闭不全并存 瓣膜病变严重、心功能差 经济发展，技术普及，逐渐减少 瓣膜替换为主、瓣膜成形 机械瓣为主、生物瓣 先天性瓣膜畸形、瓣膜损伤患者 成形为主、技术要求高 其他心脏手术 大血管手术 主动脉瘤、主动脉夹层 肺动脉栓塞 先天性主动脉畸形 心脏肿瘤 左房粘液瘤、右房粘液瘤 原发肿瘤 心肌病、心包疾病、外伤、异物 心脏手术新技术 介入治疗 冠状动脉介入支架 先心病封堵 大血管夹层支架 微创手术 小切口 腔镜下手术 非体外循环 心室辅助、人工心脏、ECMO… 杂交手术、机器人辅助手术 CPB后主要问题 低心排综合症 冠状动脉血流 低血氧、内环境紊乱 肺动脉高压 低龄、低体重 外周血管麻痹 心外管道与延迟关胸 心律失常、传导阻滞 器官保护：血液、神经、肺和肾保护 预防感染 肺出血 过敏 低心排综合症 CPB后右心功能不全 TOF、重度PH、Banding、B-T Shunt 全腔静脉肺动脉吻合、Ebstein、Senning 心肌收缩力 残余畸形 心肌保护 内环境：高钾、低钙、酸血症 心麻液、循环辅助时间、水肿受压 冠状动脉血流 CPB后冠状动脉血流 CABG、Switch、TOF异常冠脉 气栓、冠脉损伤 冠脉灌注压低：低舒张血压、高左房压 低心排的判断与治疗 术前病史、入室情况、畸形矫治、心肌保护 血压： 前负荷、后负荷、心率、心肌收缩力 术中观察 对麻醉耐受、容量反应、缩血管药物 直视心肌：收缩力、饱满、顺应性、节律、颜色 对CPB流量变化的反应 血气、电解质、乳酸、尿量 区别左、右心功能 CCO、PCWP、LAP CVP、右室流出道、肺动脉张力 TEE 针对性治疗，根据反应调节用药，注意纠酸 IABP、ECMO、心室辅助 特殊监测 飘浮导管：CO、肺压力、SvO2 心功能差、左室大 血流动力学波动大 术后可能低心排 肺高压 评价心功能、指导治疗、评价疗效 左房管：LAP 判断左心功能 不足10kg，ASD、左心功能差的患者 上、下腔静脉同时测压 左、右上腔静脉同时测压 食道超声 明确诊断、判断心功能、指导治疗 发现残余畸形、评价手术效果 血管麻痹综合症 发生率10％左右、预后差、死亡率高 临床表现：低血压为主 MAP50mmHg CVP5mmHg，LAP10mmHg CO高达10L/min ，CI2.5L·min－1·m－2 SVR800dyne·s－1·cm－5，末梢温暖 目测：心肌收缩有力、心脏排空良好 原因与机制： CPB时间长、过敏、术前使用肝素、ACEI、钙阻滞剂 CPB炎性反应、内毒素、内皮损伤… 处理 判断准确、处理果断 大剂量缩血管药物：去甲肾首选， ≥0.5μg·kg-1·min-1 术中低血氧 CPB前 CHD缺氧发作、肺不张、支气管痉挛、肺水肿 呼吸机故障：未开、回路断开、通气不足 气管插管：误入食道、意外脱出、误入一侧支气管 CPB后 手术：Banding、畸形矫治、激惹肺血管 肺不张、肺间质水肿、气血胸、肺出血、通气不足 低心排、肺高压、过敏、机械性肺损伤 灌注肺 预防和处理： SpO2反应迅速、判断准确、处理及时 开