急性ST段抬高心肌梗死诊断治疗新视点.ppt

急性ST段抬高心肌梗死诊断治疗新视点 天津市南开医院：党 群 全球心肌梗死统一定义 2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 既往诊断MI依据： 临床症状； 心电图改变 CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。 新定义： 1. 心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 MI分为如下6型: Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。 Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。 Ⅲ型:猝死型MI。 Ⅳ型: PCI相关MI 。 Ⅳa型：PCI相关的MI； Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。 Ⅴ型: CABG相关MI 。 心肌梗死新定义：心电图 心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高≥0.1 mV V2～V3 ≥0.2 mV（男性） ≥0.15mV（女性） ST段压低≥0.05 mV R波为主导联T波倒置≥0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。 过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。 急性心肌梗死的心电图研究新进展 根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位 左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81％。 ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％，特异性99％。 前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14％，特异性100％。 ST aVL抬高， ST Ⅲ、aVF下降，预示第1对角支闭塞。 ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。 下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞 ST Ⅲ＞ ST Ⅱ，提示右冠脉闭塞。 识别ECG急性心肌缺血：拇指法则 拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。 TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。 急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态 快速识别急性心肌缺血：拇指法则 正常心电图TV1是倒置或平坦。 TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。 如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。 病例1：24岁男性胸痛患者心电图 病例2：63岁男性胸痛患者心电图 Wellens综合征 ：一种特殊类型MI 特点： 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置； 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波； 无R波缺失； ST段无明显变化； 心肌损伤标记物正常或轻度升高； Wellens综合征 ：一种特殊类型MI 冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。 有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。 应立刻进行冠造及PCI。 及早治疗可以避免死亡。 Wellens Syndrome ECG --I型 Wellens Syndrome ECG --II型 DES在AMI中的应用 2001年DES荣登AHA十大研究进展榜首。 2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。 随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。 双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。 在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中， DES有不可替代的优势。 DES导致支架内血栓形成的原因 DES能否常规应用于直接PCI术中？ 安全性一直备受争议。 有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。 REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。 在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。 血栓抽吸装置是否有临床获益？ X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率