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综合医院评价标准及 医疗质量万里行检查标准  药事相关内容 山东省立医院 侯 宁 一、综合医院评价标准 《医院评价标准（征求意见稿）》， 2009年6月1日下发全国征求意见 《综合医院评价标准（修订稿）》；《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》 2009年11月卫生部医管司下发征求意见函 药事相关内容 十、提高用药安全(规范特殊药物的管理，提高用药安全) 【评价要点】 (一) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签名。 （三）药师应审核处方或用药医嘱，加强临床用药管理。对于住院病人，应由医师下达用药医嘱，药学专业技术人员统一摆药，护士按时核对发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要按药品说明书应用。 药事相关内容 （四）制定静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，提倡静脉用药（输液）集中调配与供应。 （五）建立药品安全性监测制度，发现严重群发不良事件应及时报告并记录。 （六）临床药师为医护人员、病人提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 药事相关内容 三十四、 药事和药物使用管理与持续改进 【评价要点】 （一）医院药事管理工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求；建立医院药事管理组织。 （二）经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药物质量，随时可供临床使用。 （三）正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。 药事相关内容 （四）有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方和用药交代进行规范与指导。 （五）临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导原则》等治疗指南，合理使用药品。选择正确的药品和用法用量，通过正确的途径，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。 （六）观察用药过程，监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历之中。医院有药物不良反应的管理制度并予以有效的实施，按规定报告严重药物不良反应。 （七）建立药物临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。 综合医院评价标准实施细则 （征求意见稿） 二〇〇九年十一月 十、规范特殊药物的管理，提高用药安全 【解读】 合适的药品管理对保障患者安全至关重要。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质(如氯化钾 2mEg/ml 或更高浓度) 、磷酸钾、氯化钠（0.9%或更高浓度)、硫酸镁( 50%或更高浓度)。在发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。 患者服务区域存放高浓度电解质的位置须用明晰的标识，并规定如何储存以预防误取（如专柜）；另外对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放要有明晰的警示，防止发生给药差错。 【考核要点】 【评价标准】 【目的】 【解读】－－－官方 【评价要素】 （二）经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用 【解读】 医院应由药事管理委员会遴选与制定本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”，并依据用药指征、疗效、风险和成本建立从目录中增删药品的标准。“基本用药供应目录”每年进行一次修订。 （三）正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。 【解读】 药品贮存在药学部门的库房或门诊药房、病房药房和急诊药房，以及麻醉科、病房的护理站等药品使用科室。按相关的规定对所有贮存药品的场所实施管理，并应遵循一定原则 1. 六十七、单病种质量指标 ——用药相关 （一）急性心肌梗死 （二）心力衰竭 （五）髋关节置换术、膝关节置换术 （六）冠状动脉旁路移植术 （七）围手术期预防感染与深静脉栓塞（试行） 预防性抗菌药物选择与应用时机 药事相关内容 七十、合理使用抗菌药指标（试行） （一）抗生素处方数/每百张门诊处方。 （二）注射剂处方数/每百张门诊处方。 （三）药费收入占医疗总收入比重。 （四）抗菌药占西药出库总金额比重。 （五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。 医疗质量万里行 一、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理。 主要检查内容包括 医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施： 实施细则 处方集 基本药品供应目录 处方标准合理处方超常处方 二、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》