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肾移植围手术期处理 309医院器官移植中心 CME 肾移植简史 1902 Ullmann 首次开创犬肾自体移植 1902 Decastello犬肾异体移植 1902-1912 Carrel 改进血管缝合方法 1936 Voronoy 首次开展人类同种肾移植 1954 Murray 同卵双生兄弟间肾移植成功 1960s 免疫抑制时代 组织配型开展 1980s 环孢素应用 慢性肾功能衰竭CRF 慢性肾功能衰竭是一个综合征，是由各种慢性肾脏疾病逐渐恶化，功能衰竭所致。临床表现为水、电解制及酸碱平衡失调，以及因毒素潴留体内引起一系列全身中毒症状。 分四期：代偿期 失代偿早期 失代偿晚期 尿毒症期 CRF临床表现 1. 水电解质代谢紊乱 水肿 高钠 高钾 低钙 高磷 高镁等 2. 酸中毒 3. 毒物蓄积症状 消化道症状 高血压 尿毒症性心包炎、心肌病——心功能不全 贫血 凝血障碍 神经系统症状 尿毒症脑病 运动系统 肾性骨病 皮肤 瘙痒、干燥 脱屑 性腺功能障碍 蛋白、糖及脂类代谢紊乱 内分泌 EPO减少 甲旁亢 CRF治疗 透析 血液透析 腹膜透析 肾脏移植 尸体供肾 活体供肾（亲属 非亲属） 肾移植前的透析准备 如果还有一部分残余肾功能，尿量多，身体内环境相对稳定，可以不做透析治疗。 但如果有严重并发症如心包积液、全身水潴留、水电解质平衡紊乱则必须透析。 控制血压，改善心功能，纠正贫血和低蛋白血症，消除活动性感染 肾移植受者的选择 (1) 年龄范围不断扩大，一般健康状况要良好 (2) 肾病为不可逆的肾功能衰竭，病变处于静止期 (3) 全身一般情况好，能耐受肾脏移植手术 (4) 手术时无活动性感染及结核病 (5) 无活动性消化道溃疡、无活动性肝炎及肝硬化 (6) 无明显心血管并发症 (7) 无恶性肿瘤 (8) 无精神异常，能耐受免疫抑制剂治疗 (9) 膀胱和下尿路解剖及功能正常 肾移植面临的主要问题 供体缺乏 移植物功能延迟恢复 急性排斥反应 感染、药物毒性 慢性移植物失功 肾移植围手术期主要原则 预防为主 早发现 早处理 对因治疗 + 对症治疗 整体原则 平衡原则 肾移植围手术期主要任务 制定合理的免疫抑制方案 维持出入量、水电酸碱平衡 维持心肺重要脏器稳定，防治严重并发症 警惕抗排斥药物严重并发症 营养支持治疗，促进移植物功能恢复 预防感染 肾移植围手术期处理 移植肾功能延迟恢复（DGF） 肾移植后高血压（PTHT）和心力衰竭 排斥反应 移植后糖尿病（PTDM） 肺部感染 CAN 一、移植肾功能延迟恢复（DGF） 定义 术后一周是否需要透析 术后第三天血清肌酐下降小于20%者 术后血肌酐水平在5天内尚不能恢复正 常或接近正常，但在等待及支持治疗（含透析）中能逐渐恢复者 DGF常见原因 ATN AR CSA Nephrotoxicity Ureter Occlusion ATN病因 发生率：10-60% 主要因素：缺血再灌注（I/R）损伤 其他因素： —免疫损伤 —药物毒性 ATN病因—I/R损伤 热缺血时间过长 冷缺血时间过长 器官灌注不足或过度 肾单位过少 吻合时间过长 ATN病理和生理 小管上皮细胞肿胀和空泡化，近端小管刷状缘消失，胞浆颗粒样变性，核变形、碎裂，细胞破溃、溶解等。 坏死脱落的小管上皮细胞阻塞管腔，腔内压升高可达45mmHg，GFR降低，少尿无尿。 皮质肾单位对缺氧敏感，病理改变突出。 ATN诊断 临床表现，鉴别排斥反应 彩色多普勒检查，除外血管、输尿管并发症 CSA血浓度 移植肾活检 ATN鉴别诊断 ATN治疗原则 预防 年轻供体、合适灌注、缩短冷热缺血时间、防止术中术后低血压、避免缩血管药物等 透析过渡，保持内环境稳定 减用或不用CNI，避免肾毒性 抗体治疗 舒莱/赛尼哌，OKT3/ATG 辅助治疗 丹参 川穹嗪 前列腺素E1 ATP ATN并发症 心功能衰竭 肺部感染 排斥反应 ATN预后 早诊断 早处理 近期预后好，两周后恢复 多数认为对人/肾长期存活有影响 二、肾移植后高血压（PTHT）和心力衰竭 PTHT是肾移植常见并发症，可发生在术后任何时候，与多种因素有关，影响长期存活 急性心力衰竭是肾移植围手术期死亡的首要原因 PTHT临床特点 多为轻中度高血压，极少有高血压危象 多有明确的原因，不同于原发性高血压 高血压发生时间，治疗反应，对肾功