慢性完全闭塞病变介入基本及高级技巧IHF09052.ppt

慢性完全闭塞病变介入治疗基本及高级技巧 85%的失败是导丝不能通过病变，15%是球囊不能通过。目前CTO PCI最大的技术难点是:(1)如何选择合适的导丝;(2)如何操作导丝和球囊通过CTO病变 基本技巧:器材选择（要求尽量备齐） 指引导管（GC） 选择 原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔。外径：需深插选5、6F（如LAD、RCA，亦可用子母GC)；远端病变常选7F。类型：LAD首选JL，支持不够选左Amplatz、Voda、左XB、EBU；LCX首选Amplatz、XB，难度小选JL4，主动脉根扩张或JL4顶端上指选JL5；RCA首选JR，支持力不够选左Amplatz或右XB “锚定”技术 CART技术 IVUS指导导丝技术 * * 沈阳军区总医院心内科 韩 雅 玲 北京国际心血管病论坛 2007.9.23 CTO介入失败原因分析 CTO病变特征难度分型的总结 简单 中等 复杂 闭塞时间 远端TIMI血流 闭塞端形态 闭塞段长度 桥侧支 近端迂曲或钙化 首次PCI 病变处分支 病变部位 病变血管 再狭窄病变 冠脉开口及其走行 外周血管 有无同侧、对侧侧枝 CTO近端血管 其他冠脉狭窄或闭塞 1~3年 0 ~ 1级 短鼠尾状 15~30mm 无或微量 轻度 首次失败无假腔 有，易保护 近中段 小夹角旋支 是，次全闭塞 轻度畸形或狭窄 轻度狭窄迂曲 少量 轻度狭窄 其他冠脉有狭窄 3~12月 1级 长鼠尾状 ≤15mm 无 无 成功 无 近段 前降支 否 正常 基本正常 完好 基本正常 无 ≥3年 0级 齐头 30mm 少量到大量 中到重度 失败并出现假腔 有，不易保护 口部或远段 大夹角旋支或右冠 是，完全闭塞 严重畸形或狭窄 严重狭窄迂曲 无或极少量 多处严重弥漫狭窄 其他冠脉有闭塞病变 ——韩雅玲2005 基本技巧:术前准备要点 术前高质量造影 充分暴露影像特征及侧枝循环，应用“放大”（zoom）功能 PCI时机 术者、患者状态最佳时完成。有通过迹象时坚持1h以上 器械备齐 支撑力良好的GC、各类导丝、支架、微导管、OTW或快速交换球囊;对侧造影和旋磨术的器械和技术 首次失败病例 力争避免失败原因，制定新策略 路径 初学术者或复杂病例建议经股动脉 导丝选择--提高CTO病变PCI成功率的关键 综合性能 硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝 首选导丝 可选Whisper、Fielder、Cross IT 100~200；如血管扭曲钙化宜选PT2MS、PT Interm、PILOT50~150、CTO专用导丝Miracle 3~4.5、Crosswire-NT等 更换导丝 普通导丝失败后换更硬CrossIT300~400、Miracle6~12 ，或亲水硬导丝Shinobi、PILOT200，仍有30~60%再次成功率。Conquest 和Conquest pro综合性能较好，有经验者可作首选导丝 基本技巧:器材选择 (1)导丝尖端塑形原则 大血管需要相对大弯，小血管相对小弯 根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度 越硬导丝应塑弯越小以防穿孔 基本技巧:导丝应用方法 (2)导丝操作要点 精细,再精细;耐心，再耐心。在1-2mm范围缓慢推送和回撤导丝，保持尖端呈45-90度角、沿既定方向在真腔行进 穿透技术（Penetration） 平行导丝技术（Parallel wire） 跷跷板导丝技术 （Seesaw） 双导丝轨道技术（Buddy wire 或Track wire） 多导丝斑块挤压技术 （Multi-wire plaque crushing） 锚定技术 （Anchoring） 边支技术（Side branch） 内膜下寻径及重入真腔技术 （Subintimal Tracking And Reentry，STAR） 逆向导丝技术（Retrograde wire，Kissing wire） 控制性正向和逆向内膜下寻径技术 （Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking，CART） STAR和CART整合技术 血管内超声指导导丝技术 （Intravascular Ultrasound guiding wire） 高级技巧:特殊导丝技术 主支OTW球囊锚定技术 高级技巧:特殊导丝技术 边支导丝球囊锚定技术 高级技巧:特殊导丝技术 首选导丝失败时如何加强导丝穿透力？ 深插GC；换支撑更强、同轴更好或双层GC（5Fin 6F,5F可从6F端孔延伸至CTO近端）；插入第二根