上消化道出血的诊治.ppt2007.11.ppt

  上消化道出血的诊治 华西医院消化科 王 一 平 消化道出血是内科常见的急症。国外报导急性消化道出血约占整个住院病人的2％，其中10％的病人需要外科手术止血，虽然积极努力的抢救，仍有6％－8％的死亡率。约90％的消化道出血的病人都有上胃肠道的病变。10％的病人可能是下消化道病变引起的出血，约3/4的下消化道出血的病人在到达急诊科时，出血已经停止。  上消化道出血的临床上主要表现为呕血或黑便。可依据呕血的颜色初步判断出血的量。 威胁生命问题的紧急处理 有活动性出血，表现为呕血和便血的危重病人，在到达急症室时，应立即补充血容量和处理消化道出血。 收集胃肠道出血的病史和证据 迅速了解病史和与出血有关的原因，有无使用抗凝剂、肾上腺皮质激素、水扬酸类药物或非类固醇内抗炎药，过度饮酒或不恰当的进食，疾病的家族史，如血友病或消化性溃疡等。 1.病史：祥细询问病史，有无出血性疾病病史，消化性溃疡，有无饮酒和使用非类固醇抗炎药，近期有无体重下降，大便的习惯有无改变，有无外科手术、肝硬化和其他胃肠道出血的病史；出血或黑便前，若有剧烈的恶心、呕吐，提示食管贲门撕裂伤；有无直肠外伤等。 2.体检：对出血的病人应每15分钟测血压和脉搏一次，或改变体位测血压和脉搏；注意有无肝硬化体征（肝脾长大、腹水、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄胆和肝掌等）；腹部有无手术疤痕；肠鸣是否活跃；腹部有无压痛和反跳痛；直肠指检得到大便做隐血试验，距肛门近的病变，也可触及。 怀疑消化道出血但没有消化道出血的的任何依据 1、病史的收集和查体：认真收集病史或进行体检。 2、实验室检查：细胞容量的检查或大便隐血实验。如果黑便1周，细胞容量30%，有异常的生命体征。 如果黑便1周，细胞容量30%，有异常的生命体征。要进行以下的处理：1、静脉插管，2、开始静脉输入胶体溶液，3、安放鼻胃管，可以估计出血的速度。4、若继续观察发现：1)反复呕血。2)鼻胃管抽出血液。3)观察生命体征血压和脉搏，病人在卧位，座位和直立时血压和脉搏有什么变化。 3、进一步的处理是：1）安放32－36F的口胃管观察抽出胃内的残血，输入生理盐水洗胃，以备近一步检查。2）紧急上消化道的胃镜检查。3）入院检查治疗。 没有反复的呕血，鼻胃管没有抽出含胆汁和血液的液体，有黑便或便血但没有肠鸣活跃；应考虑下消化道出血的可能，进一步的检查应包括：1)乙状结肠镜检查。2入院观察。3)如果持续性的出血，结肠镜检查没有发现出血的部位，应做同位素血池扫描。4)出血停止以后可做消化道的气钡检查。 出血量的估计 OB示出血5毫升/日、黑便示出血50-70毫升/日、胃内积血250-300毫升可出现呕血。一次出血400毫升,一般不出现症状。 休克的临床分类 轻度：血容量丢失20％，病人全身发冷、头昏、心慌、乏力、口干、心率加快。皮肤湿冷，血红蛋白80－100克/L。 中度：血容量丢失20－40％，病人还表现为口渴、晕厥、烦躁不安、血压降低、少尿或无尿，血红蛋白60－100克/L。 重度：血容量丢失40％，病人还出现神智不清，反应迟钝，脉压小，脉搏细弱和呼吸急促，血红蛋白60克/L。 大出血的紧急治疗 有消化道大出血的征兆：1、呕血和黑便，2、卧位时低血压和休克的症状，3、体位改变出现低血压和心率加快，4、不明原因或怀疑食管静脉曲张出血。 测定中心静脉压 配血型和交叉合血 凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、血小板计数 迅速补充血容量 插入鼻胃管 对呕血者，目前不主张冰水洗胃。 大出血者应禁食 给氧，5－10L/分。 尽早由内、外科医生会诊对威胁生命的出血作出诊断。 进一步的诊断和评估 活动性出血的病人应该进行住院监护，观察重要的生命体征和失血的情况。如果病人减少输液后出现或持续性的直立性低血压、心率加快，常常提示血容量不足或活动性出血，这些病人可以通过中心静脉压和肺动脉压检测，并指导补充血容量。 上消化道出血的诊断特点 上消化道出血病人主要表现胃呕血和柏油样大便，消化性溃疡占上消化道出血病人的50％，食管静脉曲张障25％，急性胃粘膜病变占15％，其他原因引起的出血占10％。出血的病人放入胃管可以帮助诊断出血的部位。 抽出物为血性，提示上消化道出血。胃管没有到达十二指肠时，可抽出非血性液体，抽出物含胆汁但没有血液，提示抽吸时没有活动性的出血；如抽出物没有血液和胆汁，也不能排除上消化道出血的可能，应进一步观察。 上消化道出血的病因 胃、食