习惯性流产调查表2008-6-12.doc

必威体育官网网址 ID号 □□□□ 病例/对照 □ 妇女健康状况调查表 您好，我们现进行妇女健康状况的调查研究。我们特 邀请您参加该项目，了解您生育情况及健康状况。您提供 的信息我们将严格必威体育官网网址。希望您协助完成这份调查。并祝 您身体健康！ 调查员姓名：____________ □ 调查日期：______ 年 ______月______ 日 □□□□□□□□ 开始时间： 上午 ____点 ____分 □□□□ 下午 ____点 ____分 第一部分：背景材料(A) 右侧的“”不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码 A1.您的实足年龄是_________周岁 A1□□□□ A2.您的文化程度是什么？ A2□ 1=未受过正规教育 2＝小学 3＝初中 4＝高中、中专、技校、职校 5＝大专 6＝大学及大学以上 9＝不详 A3.您目前的婚姻状况？ A3□ 1＝未婚 2＝在婚或同居(=6个月) 3＝丧偶 4＝离婚 5＝分居 A4.您现在的职业是 A4 □ 01=工人 02=以农为主的农民 03=以工为主的农民 04=教师 05=商业/服务行业人员 06=干部/机关职员 07=医务人员 08=个体/私营者 09=科技工作者 10=军人 11=待业/无业在家 11=打杂工 98=其它，请注明：___________ A5. 去年，包括您在内，您全家共有____口人? （指吃住在一起或具有共同经济来源） A5□□ A6. 去年，您全家全年的总收入(包括各种来源)大概是多少万元? ______万元 A6□□ A7. 您和家人现在的住房面积（建筑面积）是多少平方米？______平方米 A7□□□ A8. 您家500米之内是否有农药厂或其它有污染源的工厂？ A8□ 1=是 2=否 （跳至“第二部分”） 9=不详 A9. 如有您居住在那儿共多少年？ ______年 A9□□ A10. 您的户籍所在地是本地人吗？ 1=是　　　2=否 A10□ 第二部分：月经史和妊娠史(B) 右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码 B1.您第一次来月经时实足年龄？ ______岁 B1 □□ 从未有=00 B2. 一般情况下您的行经天数是多少天？______天 B2 □□ B3. 您月经是否规则？ 1=是 2=否 B2 □ B4.您共怀孕几次?（包括上述各种怀孕：活产、死产、自然流产、人流、输卵管或其它宫外孕）