休学申请书1.doc

小学生休学家长申请表 姓 名 性别 就读学校 所在班级 学籍号码 身份证号码 休学时间 监护人姓名 监护人联系号码 申请 理由 家长签字： 学生签字： 年 月 日 班主任 意 见 班主任签字： 年 月 日 学 校 意 见 （此处加盖学校公章） 教导主任签字： 校长签字： 年 月 日 镇中心小 学意见 （此处加盖镇中心小学学籍管理专用章） 学籍管理员签字： 年 月 日 备 注 注：1.本表由家长负责填写，学校审批后表格与相关资料交教育行政部门备案，相关资料是指学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等相关证明。（所有材料均为A4纸）。2.材料按小学生休学家长申请表、学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等顺序用订书机装订好。 小学生休学家长申请表（样本） 姓 名 刘明城 性别 男 就读学校 金湖县前锋镇白马湖小学 所在班级 2008级1班（四年级1班） 学籍号码 3208312102120080001 身份证号码 休学时间 从2012年5月31日至2013年5月30日 监护人姓名 刘山东 监护人联系号码 申请 理由 刘明城因左小腿骨折申请休学一年。 家长签字： 刘山东 学生签字： 刘明城 2012年5月30日 班主任 意 见 情况属实！ 班主任签字： 张敏明 2012年5月30日 学 校 意 见 经查，所述情况属实！同意休学。 （此处加盖学校公章） 教导主任签字： 张俊明 校长签字： 秦军民 2012年5月30日 镇中心小 学意见 所有材料均真实有效，同意休学。 （此处加盖镇中心小学学籍管理专用章） 学籍管理员签字： 景平 2012年5月30日 备 注 注：1.本表由家长负责填写，学校审批后表格与相关资料交教育行政部门备案，相关资料是指学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等相关证明。（所有材料均为A4纸）。2.材料按小学生休学家长申请表、学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等顺序用订书机装订好。