压疮评估、处理.ppt

皮肤检查的过程中，当班护士发现： 各类压疮表格的应用 2007NPUAP 压疮新分期 不可分期 可疑深部 组织受损期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 1 怀疑深层组织受损： 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有渗液、潮湿、发热或冰冷。 2 Ⅰ期压疮： 皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常发生在骨隆突处等易受压部位） 与周围组织相比，该部位可有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低 3 Ⅱ期压疮： 表皮和部分真皮缺损 表现为完整的或开放的血清性水疱 也表现为浅表的粉红色伤口创面 周围无坏死，无腐肉 4 Ⅲ期压疮： 全层皮肤组织缺损 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 伤口床可能存在坏死组织或腐肉 5 Ⅳ期压疮： 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 6 不可分期： 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 各类压疮表格的应用 伤口描述： 位置 类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足 分期 测量 外观：颜色、渗液、周围皮肤 窦道、潜行 疼痛 测量伤口的表面 以人体的纵轴为标准 垂直长度 以人体横轴为标准 水平长度 记录形式：长（cm）×宽（cm） 长 宽 伤口渗出液描述： 性状:血性、浆液性、脓性 颜色：黑色、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等 气味：腥臭、恶臭、腐臭 量： 少量：24小时伤口渗出液小于5ml 中量：24小时伤口渗出液小于5-10ml 大量：24小时伤口渗出液大于10ml 伤口评估——窦道,瘘管,潜行描述 时钟法 举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道. 窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。 瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴. 这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm*0.5cm(宽×深度）的较小隧道，7点到 8点间有0.5cm*0.8cm的窦道，10到11点间有1.0cm*0.4cm的片状黑痂。其余创面红黄相间，有恶臭，伤口总面积及深度约10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露，肌筋膜及肌肉坏死呈暗紫色 1.0cm 12点 0.5cm 0.5cm 0.4cm 9点 3点 6点 0.5cm 0.8cm 根据颜色可分： （1）黑色伤口黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干痂的伤口。 （2）黄色伤口 黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织，一般黄色伤口又指感染伤口。  （3）红色伤口 红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合中伤口。 （4）混合伤口 混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑色混合性伤口。 对本案例压疮描述： Ⅰ期压疮 骶尾部10*12cm2压红，压之不褪色，皮肤完整，可触及硬结 各类压疮表格的应用 压疮处理： 湿性愈合理论 无痂皮形成 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能 1 怀疑深层组织受损： 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。 严禁强烈和快速的清创。 早期可使用水凝胶敷料，使表皮软化，自溶性清创。 密切观察伤口变化。 2 Ⅰ期压疮： 红斑印、皮肤完整 局部血流受阻 此期如护理措施到位,病变部位皮肤可恢复正常 当敷料脱落或卷边时更换。不可强行撕下 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 目标： 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。 3 Ⅱ期压疮： 未破的小水疱（直径小于5mm）消毒后直接贴薄膜敷料 大水疱（直径大于5mm） 消毒-穿刺-纱布吸干-薄膜敷料 真皮层受损，渗液多的 小溃疡 4 Ⅲ期压疮： 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱