【精选】手术_3.6.2.1.1 陈旧性肩关节前脱位切开复位术.pdf

【编号】3.6.2.1.1 【手术名称】陈旧性肩关节前脱位切开复位术 【英文名称】open reduction of old anterior dislocation of shoulder joint 【别名】open reduction of old anterior dislocation of shoulder 【ICD 编码】79.8101 【概述】 肩关节脱位的原因包括：①各原因引起的关节盂前缘剥离。②创伤引起的关 节囊韧带复合体的塑型改变。③先天性关节囊的胶原缺陷引起的关节囊松弛。④ 外伤引起的肱骨头后外侧面嵌插骨折，同时合并肩关节盂的前方连续性中断。肩 关节脱位相关解剖及影像表现见下图(图3.6.2.1.1-0-1～3.6.2.1.1-0-8)。 肩关节脱位而未复位 3 周以上者，关节囊周围破裂的关节囊形成瘢痕组织， 关节周围肌肉萎缩，骨折疏松出现，手法复位困难，应尽快切开复位。但老年病 人，特别是有心血管疾病者，脱位后疼痛不明显，活动受限不大，则不必手术。 手术相关解剖见下图 (图3.6.2.1.1-1～3.6.2.1.1-4)。 【适应证】 1.青壮年体力劳动者，脱位时间在 1 个月以上，脱位关节已无松动的余地， 手法整复失败者。 2.关节脱位合并有神经血管压迫症状，关节附近有明显骨痂形成，或大结节 撕脱骨折，骨块卡于关节盂，以及脱位并发肱骨颈骨折者。 【禁忌证】 1.年老体弱，脱位已超过 3 个月，局部无疼痛，不伴有神经血管压迫症状者， 不宜手术。 2.壮年病人，脱位在 3 个月以上。但关节功能尚可，肩外展可达 70°以上 者，不宜手术。 【术前准备】 【麻醉与体位】 1.全身麻醉。 2.仰卧位，术侧肩后垫砂枕抬高。先使病人侧斜卧位，待颈肩胸背部皮肤灭 菌并铺好无菌单后改为仰卧位。 【手术步骤】 1.切口与显露 肩关节前内侧切口，上起自锁骨外中 1/3交界处，向外延至 肩锁关节，向下沿三角肌前缘直至肱骨三角肌结节处。切开皮肤及皮下组织，认 清三角肌及胸大肌间隙，顺三角肌纤维走 向分离少许三角肌纤维，连同头静脉及 胸大肌一并向内侧牵开，如显露尚嫌不足时，可将三角肌锁骨外 1/3附着部距锁 骨1cm 处横行切断后将三角肌前缘向外翻转 ，在深部将肱二头肌短头和喙肱肌于 喙突附着部切断，并向内侧牵开，注意勿损伤进入喙肱肌的肌皮神经。在喙突下 方可触到脱位的肱骨头。外旋上臂，于肩胛下肌距小结节止点 1cm 处切断肌腱， 并将其 向内侧牵开，注意勿损伤腋神经，切开关节囊，显露肱骨头。切断胸大肌 肌腱的近侧半，清除肱骨上端周围的粘连组织。 2.关节复位 清除关节盂内的纤维瘢痕组织，但切勿损伤关节软骨面，如有 肱二头肌长头腱、关节囊或大结节碎片夹在关节内，应予清除，以免阻碍复位。 在关节盂得到彻底清理、肱骨上端周围的粘连充分解除后，在直视下内收、外旋、 内旋肱骨头即可得到复位。为避免术后再脱位，可用 2 根克氏针交叉固定肱骨头 于肩峰上，针尾剪短折弯成钩形后留于皮下。 3.缝合 关节囊 由于挛缩粘连，经分离清理后，一般难于完整缝合，但肩袖 的所有肌腱裂口均应仔细修补缝合。 4.依层缝合切口其余各层 。 【术中注意要点】 1.复位必须在粘连充分解除、关节盂彻底清理、阻碍复位的因素得到消除的 前提下进行 ；切忌采用粗暴手法或依靠器械撬拨，以免发生骨折或损伤关节软骨。 2.如因肱二头肌长头腱后移阻碍复位时，可切断关节缘上该腱的止端，并切 除该腱的关节囊内部分，将腱断端固定于肱二头肌腱沟 中。如有大结节骨折块畸 形愈合，复位后影响肩的外展活动或阻碍三角肌缝合时，可将大结节凿下，修整 后用螺丝钉将其固定于原骨折面。 3.术中复位操作反复牵拉移动肢体，应注意臂肘部包裹的无菌巾松脱而污染 创口。 4.修复肩胛下肌时勿损伤位于该肌下面的腋神经。 【术后处理】 手术未用克氏针交叉固定肱骨头于肩峰者，腋下置一棉垫，用绷带将上臂缠 绕固定于胸侧，三角巾悬吊前臂于屈肘 90°位，鼓励病人早日练习腕掌指活动