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临床药师参和1例术后由多重耐药铜绿假单胞菌引起肺炎治疗药学实践 　　摘 要 1例高龄患者在因发生急性胃穿孔和急性腹膜炎而施行剖腹探查和乙结肠近端造瘘术后出现由多重耐药铜绿假单胞菌引起的肺炎，临床药师协助临床医师制定治疗方案并选择合理、有效的抗感染药物，挽救了患者的生命。临床药师及时提供临床药学服务可获得良好的效果。 关键词 临床药学服务 多重耐药铜绿假单胞菌 肺炎 中图分类号：R563.1； R453.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）07-0019-03 Pharmaceutical practice of clinical pharmacists participating in the treatment of a patient with pneumonia caused by multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after operation ZHANG Chen1*， CHEN Yan2** （1. Department of Pharmacy， Guangzhou 1st Municipal People’s Hospital， Guangdong 510180， China； 2. Department of Pharmacy， The 6th People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China） ABSTRACT An elderly patient suffered from the pneumonia caused by multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after performing exploratory laparotomy and sigmoid colostomy due to acute gastric perforation and acute peritonitis. The clinical pharmacists collaborated with clinicians to develop a therapeutic program and select reasonable and effective anti-infective agents， resulting in saving the life of this patient. A good clinical outcome should be received in case clinical pharmacists can provide pharmaceutical care for patients in time. KEY WORDS pharmaceutical care； multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa； pneumonia 临床医师在应用药物治疗时遇到困难，若临床药师能利用其掌握的丰富的药学知识提供药学服务，协助制定有效、安全的用药方案，往往可以获得良好的效果、甚至挽救患者的生命[1]。细菌耐药是临床抗感染治疗中的棘手问题，本文报道1例由多重耐药铜绿假单胞菌引起的老年患者术后肺炎，临床药师参与了抗感染方案的制定，使患者转危为安。 1 病例概况 男性患者，80岁，因突发中、上腹剧痛5 h入院。患者在无明显诱因下突发中、上腹剧痛且迅速波及全腹，自感疼痛难忍，改变体位也不能明显缓解。患者发病后未发热，无头晕或黑朦，无胸闷或气急，无恶心、呕吐、呕血或黑便。患者来上海交通大学附属第六人民医院急症科就诊，血常规检查显示白细胞计数为13.1×109/L、中性粒细胞百分比为80.3%，腹部X线下见有明显的膈下游离气体，遂以“急性腹膜炎、消化道穿孔”收住入院。患者发病后神萎、未进食、睡眠欠佳、大便未解、小便正常，但近期体重无明显变化。患者20年前有肺手术史，10年前有阑尾切除手术史。体格检查：体温38.1 ℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血压130/75 mmHg。患者神志清醒、呼吸平稳，发育正常、营养良好，皮肤巩膜无黄染、无贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。患者腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。腹壁稍紧张，全腹可及明显压痛，以中、上腹为主，反跳痛（+）；腹部未及明显包块，肝、脾肋下未及肿大，肠鸣音消失，移动性浊音（-）。入院诊断：消化道穿孔、急性腹膜炎。诊疗计划：①禁食、胃肠减压；②完善入院后相关检查（心电图、凝血常规试验等）；③抗感染、抑酸和对症支持治疗；④急