岛状皮瓣修复软组织缺损手术治疗.doc

岛状皮瓣修复软组织缺损手术治疗 　　创伤引起的软组织缺损，造成肌腱、骨外露或骨折术后钢板外露，如不能覆盖骨、裸露的肌腱和钢板的创面，将直接影响到骨愈合、肌腱的成活及创口的愈合。带蒂皮瓣是利用身体带有知名血管或皮神经，浅静脉营养血管的皮下组织及皮肤一起切取的组织瓣移植。我院2009年5月-2011年5月共为各种皮肤缺损的患者应用不同部位带蒂皮瓣修复手、足、小腿软组织缺损35例，取得了满意疗效。现将治疗体会报告如下。 1临床资料 本组35例男22例，女13例；年龄14-72岁，平均28岁 其中跟腱断裂术后感染腱外露3例；足背外伤后创面感染5例；胫骨开放骨折内固定术后伤口感染骨外露3例；手外伤掌骨开放骨折，手指甲床缺损末节骨外露11例；手背皮肤缺损5例；伸肌腱断裂皮肤软组织缺损8例。 皮瓣选择：足背动脉岛状皮瓣3例；腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣4例；隐神经、隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣4例；骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣4例；桡动脉逆行岛状皮瓣11例；指固有动脉背侧支逆行岛状皮瓣9例 皮瓣最大9.0×11；最1.0×2.0。皮瓣全部成活，其中尖端少许坏死经换药后痊愈1例，术后瘀血肿胀经按摩热敷及使用改善微循环药物后好转2例。 2结果 2.1手术前病人的心理：由于患者对手术缺乏了解且担心手术失败，多数存在焦虑，恐惧、紧张的心理，而这种状态会导致血管收缩、心率加快、血压升高，对手术不利。心理治疗是以美好的语言、愉快的情绪、友善的态度和优美的环境为依托，帮助病人消除伤后的焦虑、紧张、恐惧的心理。因此，热情接待患者，主动与其沟通交流，给患者以心理疏导与支持极为重要。术前让患者了解自己的病情 ，手术方法 ，明确手术的必要性 ，相信医生的经验和水平，增强病人的信心 ，从而建立良好的医患关系 ，使病人能够积极配合治疗，为手术成功创造良好的心理条件。 2.2术前准备：常规作X线胸片，心电图，肝肾功能，雪常规，出凝血时间等检查。供皮区、受皮区、麻醉区、植皮区的皮肤进行备皮、清洁、消毒及无菌敷料包扎。择期病人训练患者床上大小便，告知吸烟可导致血管痉挛，造成移植物坏死，术前 1 周须停止吸烟。急诊手术做好术前准备的同时，向患者讲解手术的目的及注意事项，介绍成功的范例，使其了解手术效果，让患者积极配合手术、治疗[1]。 2.3术后观察 2.3.1病室环境：保持病室安静、舒适，室温以23～25℃为宜，温度过高会引起患者出汗、烦躁，室温过低易引起血管痉挛，造成血管危象。安置患者取平卧位，保持患肢高于心脏 10～15cm，由于卧床时间较长，应用气垫床每 2 h为患者按摩 1 次受压部位，以促进局部血液循环， 保持床铺柔软、整洁，为患者创造舒适的休息环境。术后患肢常规用40～60W烤灯持续照射7～10d，以促进局部血液循环，灯距皮肤表面30～40cm，切忌烤灯过近，防止烫伤。告诫患者及家人严禁吸烟，避免被动吸烟，防止血管痉挛及栓塞。病室地面每天用 1∶ 200的含氯消毒剂拖擦1次 ，紫外线消毒 ，确保室内环境清洁。 2.3.2皮瓣观察 （1）判断皮瓣血运的主要依据是皮瓣颜色改变，术后24 小时之内应每30分钟观察并记录1次；以后应每1～2小时记录一次；3～10天内可3～6小时记录1次。动静脉危象多发生在12～24小时之内，如处理不及时可造成皮瓣坏死。观察色泽变化时要注意避免干扰因素，关掉烤灯，在自然光线下观察皮肤的颜色。若皮瓣皮肤弹性好，正常颜色多为红润，说明血液循环良好，若皮瓣色泽苍白，说明动脉血供受阻，但在早期，由于皮瓣内尚有一定量血液可有现为皮肤颜色略灰暗，应注意观察色泽的细微变化，如静脉的回流受阻 则皮肤表现为色泽青紫伴肿胀，皮瓣张力好，皮纹消失，水疮形成静脉回流受阻往往是皮瓣移植失败的常见原因之一。毛细血管充盈情况：正常充盈时间为1～2s，5s以上则提示有血管危象发生。如发现色泽改变应立即通知医生检查原因，及时处理。（2）皮温测定，如患侧局部皮温与健侧相同或稍高 1℃～2℃，说明血供良好；若皮温比健侧低3℃～4℃，则表示血管危象，应及时处理。术后应定时定位侧量皮瓣温度与健侧对照，具体方法是在皮瓣中心部位用圆珠笔画1个小点，术后1周内测量皮温1次/h，术后d 8～15每 4 h测量1次，温度正常后停测。 2.3.3疼痛治疗：疼痛护理不仅反映了对患者的全面同情和关怀程度，而且对皮瓣的成活和血运状况也起着不可忽视的作用。疼痛可使交感神经功能亢进，肾上腺素分泌增加并刺激机体释放5-羟色胺，导致小血管收缩、痉挛，发生动脉危象，影响皮瓣成活[2]。良好的镇痛治疗可以有效地调节或减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，改善损伤后的继发性分解代谢亢进 ，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持免疫功能 ，减少并发症的发生[