急性心肌梗死临床治疗研究.doc

急性心肌梗死临床治疗研究 　　摘要：急性心肌梗死是由冠状动脉病变引起的严重而持久的心肌缺血与部分心肌坏死，临床可表现为急性胸痛，急性循环功能衰竭可伴严重的心律失常、有反应心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。急性心肌梗死是心源性猝死的主要原因，其临床疗效和转归取决于患者的年龄，梗死面积大小，及有无严重并发症，而且还取决于患者急性发病早期的呼救、护送，及护送途中的急救措施。 关键词：急性心肌梗死临床治疗分析 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.127 【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0096-01 急性心肌梗死是由冠状动脉病变引起的严重而持久的心肌缺血与部分心肌坏死，临床可表现为急性胸痛，急性循环功能衰竭可伴严重的心律失常、有反应心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。急性心肌梗死是心源性猝死的主要原因，其临床疗效和转归取决于患者的年龄，梗死面积大小，及有无严重并发症，而且还取决于患者急性发病早期的呼救、护送，及护送途中的急救措施。 1病因和发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化。使管腔迅速发生持久而完全的闭塞，导致该动脉供应的心肌严重持久缺血0.5-1.0h以上，即致心肌坏死。 2临床表现 2.1疼痛，是AMI最常见和最早出现的症状，部位多位于胸骨后，呈压榨性疼痛，程度较重，时间较长，休息及服用硝酸甘油片多不缓解，患者常烦躁不安，出汗，恐惧，或濒死感，少数老年人可无疼痛表现，一开始即表现为休克或急性左心衰。 2.2全身症状，有发热，心动过速，白细胞增多和血沉增快等。 2.3胃肠道症状，发病早期，疼痛剧烈常伴恶心，呕吐和上腹疼痛与迷走神经受坏死心肌刺激和心排量降低，组织灌流不足等有关。 2.4心律失常，急性心肌梗死患者24小时内室性心律失常最多，尤其是室早，急性下壁心肌梗死早期多发生慢性心律失常，如窦性心动过缓，传导阻滞。前壁心肌梗死多发生快速心律失常，如室早，室性心动过速。心律失常出现RonT现像是应密切注意，此多提示为室颤前兆，应随时作好除颤准备。 2.5低血压及休克，多发于起病后数小时至一周内。主要为心源性休克，为心肌广泛坏死（40%以上），心排量急剧下降所致。神经反射致周围血管扩张及血容量不足以参与。 2.6心力衰竭，主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁，甚至急性肺水肿，继发右心衰。 3治疗 早发现，早住院，加强就地处理。治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，预防或处理严重心律失常，急性心衰及各种并发症。一般治疗措施为卧床休息，镇静、痛，床旁持续监测心电活动，建立静脉通道和保持水电解之平衡。近年来，急诊PTCA和急诊冠状动脉旁路移植术[CABG]和溶栓治疗是AMI的首选方法。 急性心肌梗死溶栓治疗。治疗时间选择：AMI发病2-4小时为治疗最佳时间，6小时内内使用溶栓药才有可能挽救频临坏死的心肌和限制梗死面积，从而保存左室功能。AMI发病6小时后使用溶栓药，已不可能挽救频死心肌和限制梗死面积，但仍可溶解血栓，使阻塞得冠脉再通。或转继发性梗死进展，防止梗死部位扩展和心肌重塑，增加侧支循环，改善其它部位心肌缺血。 3.1溶栓治疗。 方法：UK，150万u/30min滴完。 肝素7500～10000u，q12h，iH或低分子肝素1mg/kg iH Bid。 SK或t-PA 150u/h静点肝素7500～10000u q12h iH 或低分子肝素1mg/kg iH Bid。 t-PA给药前静推肝素5000u继之1000u/h静滴或先给与水溶性阿司匹林0.3g嚼服。和肝素5000iu静注；以rt-PA8mg静注，余下42mg于90min内均匀输注完毕；rt-PA输毕立即给与肝素800～1000iu/小时，静点48小时，维持APTTT60秒左右，然后该皮下肝素7500iuq12h五天；溶栓开始后2～3小时内，每30分钟做一份全套ECG，密切观察患者的血压，心率，胸痛，和心电检测情况的变化，及时发现和处理在灌注心律失常并捕捉冠状动脉在通征象，同时观察患者的神志变化以及皮肤，粘膜，牙龈和尿中出血情况。及时发现和处理出血并发症。 3.2并发症。出血：常见有牙龈，口腔粘膜和皮肤穿刺部位出血及尿中大量红细胞可密切观察，不必处理；若出现消化道大出血或腹膜后出血则应给止血药和输血治疗；颅内出血则是最为严重的并发症，约占0.5～1%，通常是致命性的。 3.3AMI并发症的治疗。低血压（20bpm）或平卧位后咳嗽，咳白色泡沫样