急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床探究.doc

急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床探究 　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在急性结石性胆囊炎中的临床应用。 方法 将2011年7月～2013年4月期间来我院就诊的165例急性结石性胆囊炎患者随机分为腹腔镜胆囊切除术组（LC，n=105）和常规开腹胆囊切除术组（OC，n=60）。对比研究两组的手术时间，失血量，并发症，平均住院时间及住院费用等，并对急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的手术技巧进行探讨。 结果 LC组无中转开腹，2例术后第2天出现胆漏，给予负压引流治愈，其余103例痊愈出院；OC组中1例术后第2天出现腹腔出血，经保守治疗痊愈。 结论 在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的处理中，完善术前检查，重视术中胆道造影，仔细解剖胆囊三角，弄清“三管一壶腹”是在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中减少并发症及手术安全的关键。 [关键词] 急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆道造影 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-206-03 随着人们生活水平和质量的提高，医学事业的飞速发展，患者对外科手术的期望值也愈来愈高。近二十多年来随着微创外科技术的发展，腹腔镜越来越被大家所欣赏[1]，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式，以其创伤小、恢复快为明显特点，为广大患者所认同[1]。腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜手术，然而LC也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术。LC仍需遵循开腹胆囊切除术的治疗方法和原则，随着手术经验的不断丰富，器械设备的不断完善，LC的手术适用证正在扩大，既往的许多LC禁忌证目前也转为适应证[2]。笔者就急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的处理方法作一些探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自2011年7月～2013年4月，165例因急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作入住本院行手术治疗的患者，随机分为腹腔镜胆囊切除术组（LC，n=105），其中男47例，女58例，年龄14～82岁，平均（48.2±12.3）岁；常规开腹胆囊切除术组（OC，n=60），其中男23例，女37例，年龄18～78岁，平均（46.5±10.7）岁。两组患者的一般临床资料，包括性别、年龄以及伴发的内科疾患（高血压，糖尿病等）差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 1.2 手术方法 1.2.1 术前准备 询问病史、体检、并术前查生化全项、三大常规、肝胆胰B超、胸部X光摄片等常规检查。有黄疸史，体检发现黄疸或胆红素高于正常者，若保守治疗后症状缓解，可行内镜下鼻胆管引流（ENBD）等对症处理，黄疸减退，再行手术。 1.2.2 腹腔镜胆囊切除术 患者多采用气管内插管全麻，在腹壁肚脐、剑突下、右侧肋缘下取“三孔”入腹，术中CO2气腹压力一般设置为12～15mm Hg。探查腹腔，钝性分离腹腔内粘连后，小心分离胆囊三角，游离并确认胆囊动脉后，近端用钛夹夹闭，然后用电钩移行电凝并切断。仔细分离出 胆囊管后，经确认无误，紧贴胆囊壶腹钛夹夹闭胆囊管，用改良的输液器软枕头在胆囊管近壶腹处穿刺并推入30%泛影脯安40mL入胆道，在距胆总管约5mm处夹闭胆囊管，摄片。读片，看是否有异常发现（若有胆总管结石，行腹腔镜胆总管探查术，常规放置T管和腹腔引流管，术后1～3个月行T管造影，如无异常则拔管。），经术中造影无异常发现，在胆囊管距胆总管约0.5cm处再夹一道钛夹，用剪刀或电钩切断胆囊管，剥离胆囊，用纱布块檫拭胆囊床及三角区，检查无渗血及渗胆。引流管置小网膜孔处，自右侧肋缘下入孔处引出。取出胆囊，关腹。 1.2.3 开腹胆囊切除术 患者采用硬膜外麻醉或气管内插管全麻，取右侧肋缘下或右侧经腹直肌切口入腹，探查腹腔，常规顺行或顺逆结合切除胆囊。疑有胆总管结石术中经胆囊管造影，根据造影结果决定是否行胆总管切开取石。 1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0软件包进行分析。计数资料采用直接计数法计算，两组间的比较采用四格表x2检验。计量资料以（）表示，两组间数据的比较采用t检验。检验水准为α=0.05。P 　　术中暴露胆囊后，在无法明确胆囊壶腹的情况下，解剖胆囊三角应从高往下沿胆囊壁解剖，有时可以从胆囊体部向下解剖。在不明确胆囊壶腹的情况下，不可盲目地从肝十二指肠水平解剖，此时若胆囊管短并且伴有胆囊Calot三角粘连，胆总管极易和胆囊一起被牵拉提起，胆总管后方因无粘连而极易被分离，导致把胆总管误认为胆囊管而被离断。在离断胆囊管后，分离胆囊动脉应尽量靠近抬起的胆囊壁，远离肝外胆管“高位”解剖，这样可避免肝外胆道，特别是右肝管、右肝动脉及副肝