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重症感染与感染性休克 EGDT相关进展 河北医科大学第四医院ICU 2013-1-16 重症感染与感染性休克 脓毒症的流行病学（三高） 全球估计每年1800万例脓毒症，发病率3/1000，每年以1.5％速度 增加 总体医院病死率28.6％ 重症脓毒症病死率25～30％； 脓毒症休克40~70%； 全球每天死亡1400人（高于AMI、肺癌、乳癌）； 治疗耗资巨大，占ICU花费的40％。 SIRS和MODS的病理生理机制 EGDT（early goal-directed therapy） EGDT（early goal-directed therapy） EGDT能降低病死率 巴塞罗那宣言——拯救脓毒症运动 2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM、 ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动（SSC） S1：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症 S2：制定管理指南，旨在改善预后，使死亡率下降25% S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南 EGDT争议不断——新进展 开始时机？ 补什么？ 怎么补？补多少？ 血管活性药物的选择？ 关于其他胶体 Until the results of the ongoing studies (ESM) become available and in the absence of other RCTs comparing the use of hyperoncotic albumin with other fluid for shock resuscitation, the safety of hyperoncotic albumin remains unclear for the correction of hypoalbuminaemia and for resuscitation in shock. “We are silent on the use of hetastarches of lower molecular weight pending the results of ongoing trials and we are also silent on the use of gelatins,” Dellinger noted. 怎么补，补多少？ 2008 c、在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。 d、推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。  输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭。多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸试验失败有关。 液体补充并非越多越好 在重症脓毒症患者输注液体可能就是拯救生命，尤其是在治疗的早期阶段，然而在最初的复苏之后，大量的液体输注可能是有害的。我们比较早期和晚期脓毒症的液体输注，发现更多的液体是无效的。 早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！ Dose Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?* A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares Paul E. Marik, MD, FCCP; Michael Baram, MD, FCCP; and Bobbak Vahid, MD 乳酸清除率 Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2004; 32(8): 1637-42 Lactic acid clearance as a predictor of mortality in critically ill septic shock patients Chest Meeting Abs