Hoffa骨折的现代治疗理念.doc

Hoffa骨折的现代治疗理念 Albert Hoffa (1859-1907) 摘要 股骨后髁冠状面骨折，即Hoffa骨折的发生率很低。外侧Hoffa骨折的发生率通常是内侧的三倍以上，但具体原因并不清楚。导致这种骨折的确切机制可能是膝关节在不同屈曲状态下股骨后髁受到垂直方向的剪切应力。 这类骨折通常因由高能量损伤导致，其诊断和治疗均较为困难。Hoffa骨折通常伴有股骨远端髁间或髁上骨折，CT扫描有助于辨认清楚冠状面的剪切骨折块，而常规检查通常容易漏诊这类骨折。 文献资料中很少有针对该类骨折的手术入路和固定方式的相关推荐。而该类骨折采用保守治疗后的效果通常很差。治疗的目标是使关节面获得解剖复位并牢固固定，从而允许早期活动以恢复关节功能。 本文介绍了一种可以充分显露股骨后髁的手术入路，由后向前置入拉力螺钉，同时可用或不用支撑钢板进行固定。 引言 单纯的股骨髁冠状面骨折较为少见，占所有股骨骨折的0.65%，1904年，Hoffa对此进行了报道。文献报道在股骨外髁这种类型的骨折的发生率高于股骨内髁，而且也有内外双侧后髁均发生冠状面骨折者。外侧髁发生骨折的相对发生率高达78%-85%。 然而，这类骨折通常被忽视，尤其是骨折未移位或同时合并股骨远端髁间、髁上骨折者（38.1%）。有研究者建议对所有高能量损伤导致的股骨远端关节内骨折或隐匿性骨折伴有关节腔内积血积脂者，均应采用CT扫描检查以避免漏诊。 Hoffa骨折是主要负重关节的关节内骨折，如漏诊有出现骨折移位的风险。文献报道保守治疗后关节功能较差。通常建议对此进行手术治疗以达到骨折解剖复位牢固内固定并早期功能锻炼。 但目前仅有少量证据等级主要为4、5级的研究探讨过有关手术入路和如何恰当选择内固定物方面的问题。 本文旨在复习文献的基础上针对这类骨折的处理方案和今后的研究提出相应的建议。 局部解剖和损伤机制 Hoffa骨折通常由高能量损伤导致。Nork等报道了一组合并冠状面骨折的股骨远端髁间-髁上骨折病例，发现80.5%的病例来自于摩托车/汽车的交通事故，另有9.1%来自于高坠伤。 有报道认为股骨外髁的骨折是因为膝关节在屈曲状态下受到前后方向的直接暴力而致，而股骨内髁的骨折则是膝关节屈曲时股骨内髁受到来自于内侧的直接暴力引起。 但股骨外髁更容易发生骨折，其原因可能在于膝关节本身存在生理性外翻，在受到损伤时股骨外髁会产生直接作用于胫骨平台的力，在垂直剪力和扭转力量的同时作用下导致不同类型骨折的发生。 但由于当膝关节屈曲时其机械轴线变得更接近内翻位，因此导致股骨外髁更容易后髁骨折的具体原因仍不清楚。 骨折分型 1978年Letenneur等根据骨折线与股骨后侧骨皮质的距离不同将Hoffa骨折分为3型：I型为骨折线与后侧皮质平行，骨折块包括整个后髁；II型包括大小不同的骨折块；III型为斜行骨折（图1）。 图1 Hoffa骨折的Letennuer分型示意图，其中上图表示I型骨折，下图表示II型骨折亚型。 Letenneur等试图以这种分型标准来预测哪一类骨折容易进展为缺血性坏死，但他们的工作结果并未得到证实。 Lewis等通过尸体研究对这类骨折进行了研究，发现由于骨折块只有少许，甚至完全没有软组织附着，因此从理论上讲容易发生骨不连或缺血性坏死。 I型和III型骨折一般会有部分软组织附着，而II型骨折则通常无任何软组织附着，因此加大了其发生缺血性坏死的风险。 AO/OTA分型标准则基于关节内部分骨折的特点，与单髁（33 B3.2）和双髁（33 B3.3）骨折进行了区分。 临床评估和诊断 患者的典型症状是膝关节疼痛和肿胀，但通常不伴明显畸形，体格检查需注意查看有无开放性伤口并了解肢端感觉循环情况。 开放性髁间、髁上骨折同时伴有Hoffa骨折的机率是闭合性骨折的2.8倍。 由于股骨髁前半部分通常并未同时发生骨折，因此在前后位X片上可能难以发现冠状面上的骨折，尤其是骨折仅轻度移位的情况下更是如此。侧位X片上有可能发现膝关节腔内积血积脂现象，而骨折则可能要在斜位X片上才能显示出来。 一般建议进行CT扫描以便于正确诊断处理Hoffa骨折。 尽管股骨外髁骨折更为常见，但需要注意的是在侧位X片是通常难以发现股骨内髁的骨折，因此更可能导致漏诊。 Nork等发现单纯依赖X线平片仅能发现69%（66/95）的冠状面骨折，有10例未进行CT检查的病例是在术中才作出的诊断。 处理 治疗的目的是要获得骨折的解剖复位及牢固的内固定，以便进行早期活动恢复关节功能。 在膝关节屈曲及在轴向负荷的情况下，这类骨折极易发生移位，很少有证据支持对其采用非手术治疗。 Lewis等报道了7例患者的诊治情况，其中3例在就诊时骨折未移位并因此采用了非手术治疗者最终发生移位。 其他一些作者指出以胫骨结节牵引方式治疗双髁骨折的疗效较差，其