XXXX医院医学影像学诊断报告书写规范.doc

XXXX医院 医学影像学诊断报告书写规范诊断报告书医学影像的诊断诊断报告书规范化逐步完善医学影像学质量保证或质量控制诊断报告1、一资料患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、检查日期、报告日期等等。2、检查名称与检查方法或技术。3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、医学影像学诊断。5、书写报告与审核报告医师签名。三、断报告书的：检查名称与检查方法或技术3、医学影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征像，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征像说明“”或“未”。“”者再加以必要的描述。（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征像。如骨外伤患者所摄片上偶然发现骨软骨瘤：）种种正常变异的表现；）成像的伪影的表现；）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现可能出现些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。4、医学影像学诊断：一分为以下5种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为常变异或各种原因造成假象要说明不能肯定的原因。（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描加做MRI其它检查等等普通X线检查诊断报告书写规范、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横隔形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。、泌尿系统X线诊断报告1）、平片1）两肾轮廓、位置、形态与大小。2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2）、排泄性尿路造影（IVP）1）使用对比剂名称、剂量、浓度。2）两肾轮廓、位置、形态、大小。3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’60’或更长时间摄片观察。4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。5）膀胱充盈情况。6）两侧输尿管显示情况。7）腰椎与骨盆区骨质情况。3）、逆行肾盂造影（RCP）l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。4）、膀胱造影1）造影剂名称、浓度、剂量。2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。5）有无其它异常发现。、头颅、五官X线诊断报告1）、头颅平片X线诊断报告1）头颅大小与形态。2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。3）颅缝与囱门有无异常。4）脑回压迹有无增多、增深。5）颅板血管压迹有无异常。6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态大小、数目如何。8）头颅软组织情况。2）、副鼻窦X线诊断报告l）各组窦腔发育情况。2）各窦腔大小、形态、度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。3）鼻腔与眼眶况。4）如腔出现占位性病变应重点描述理变化情况。3）、乳突X线诊断报告1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。4）内外耳道情况。5）周围组织骨质结构情况。4）、眼眶X线诊断报告1）眶窝大小与形态。2）眶壁骨质结构。3）眶内软组织密度有何异常改变。