××省三级医院评审管理组检查手册.doc

××省三级医院评审管理组检查手册 依据××省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。 一、 管理组评审范围 第一章 坚持医院公益性 （一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）。 （二）医院内部管理机构科学规范（6项）。 （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）。 （四）应急管理（5项）。 （五）临床医学教育（5项）。 （六）科研及其成果推广（4项）。 第二章 医院服务 （五）基本医疗保障服务管理（3项）。 （八）就诊环境管理（6项）。 第六章 医院管理： （一）依法执业（5项）。 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项）。（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。 （四）人力资源管理（5项）。 （五）信息与图书管理（6项）。 （六）财务与价格管理（8项）。 （七）医德医风管理（4项）。 （八）后勤保障管理（10项）。 （九）医学装备管理（8项）。 （十）院务公开管理（3项）。 （十一）医院社会评价（3项）。 二、检查人员及分工安排 1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。 2、具体分工检查安排： A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门； B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门； C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门； E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。 三、检查时间安排 1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半； 2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查； 3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由B组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字1988-40号）》。 4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。 5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。 三、 管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样） 1．1：A组负责检查： 第一章 坚持医院公益性：（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 医院管理：（一）依法执业；（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。 1．2、评审方法及要求： （1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。 （3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。 （4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况； 核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。 （6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料